Resumo: Nesse artigo buscaremos demonstrar através de um estudo de caso, o transtorno nas vertentes relacionadas à infância e adolescência, do TOC com atendimento em Psicoterapia Breve Psicodinâmica. A paciente D. de 11 anos foi atendida no SPA da Universidade Estácio de Sá. A queixa da mãe era que a criança tinha mania por limpeza e organização, o que a atrapalhava nas tarefas do dia a dia. Foi realizado o psicodiagnóstico sendo aplicados os testes HTP, CAT, Matrizes Progressivas Coloridas de Raven – Escala Especial e Pirâmides de Pfister. Posteriormente iniciamos a Psicoterapia Breve Psicodinâmica focada na melhora da queixa principal; a psicoterapia ocorreu entre os meses de agosto e dezembro. Apresentaremos as melhoras obtidas na psicoterapia em PBP e como ela auxilia de forma positiva o tratamento psicoterápico, com grandes resultados.

Palavras-chave: TOC (Transtorno Obsessivo Compulsivo), PBP (Psicoterapia Breve Psicodinâmica), Infância.

Abstract: In this article we will seek to demonstrate through a case study, the disorder in the areas related to childhood and adolescence, the OCD attendance with the Brief Psychodynamic Psychotherapy. The 11 year old patient, D., was treated at the SPA at the University Estacio de Sa. The mother's complaint was that the child had mania for cleanliness and organization, which interfered in the the daily tasks. It was performed psychodiagnostic being applied HTP tests, The Raven’s Coloured Progressive Matrices and Pfister’s Color Pyramid Test. Later we started the Brief Psychodynamic Psychotherapy focused on improving the major symptoms; psychotherapy occurred between August and December. We present the improvements obtained in psychotherapy in BPP and how it helps in a positive manner in the psychotherapeutic treatment, with great results.

Keywords: OCD (Obsessive Compulsive Disorder), BPP (Brief Psychodynamic Psychotherapy), Childhood.

1. Introdução

De acordo com o DSM-V, “O Transtorno Obsessivo-Compulsivo [300.3 (F42)], é caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões. O TOC tem sido diagnosticado frequentemente em adultos, porem em muitos casos é detectado em crianças.    

A Psicoterapia Breve é uma nova modalidade que vem crescendo ao longo das décadas e visa auxiliar pacientes em crise. A PBP é uma intervenção terapêutica com limite de tempo bem menor. “Lançadas a partir da preocupação de alguns psicanalistas em encontrar formas de abreviar o sofrimento de seus pacientes, as sementes da psicoterapia breve germinaram e se desenvolveram. (OLIVEIRA, I. T. 1999, p.09).

No presente estudo apresentaremos o caso de uma criança de 11 anos na qual constatou-se a presença do Transtorno Obsessivo-Compulsivo [300.3 (F42)], a partir da análise dos instrumentos e o preenchimento dos critérios diagnósticos para o transtorno de acordo com o DSM-V. Segundo o mesmo manual diagnostico, o início, na infância ou na adolescência, pode fazer o TOC permanecer durante a vida inteira. No entanto, 40% dos indivíduos com início do transtorno na infância ou na adolescência podem experimentar remissão até o início da idade adulta, especialmente se for realizado diagnóstico precoce, acompanhado de tratamento psicoterapêutico.

Nesse artigo iremos através de três capítulos apresentar esse estudo de caso. Os capítulos serão: TOC (Transtorno Obsessivo Compulsivo) na Infância, onde esse transtorno será mais discutido; PSICODIAGNÓSTICO INFANTIL que irá demonstrar como é importante essa etapa no processo; e PSICOTERAPIA BREVE PSICODINÂMICA que explicará sobre essa modalidade de psicoterapia.

2. Metodologia

O estudo de caso foi realizado no SPA (Serviço de Psicologia Aplicada) da Universidade Estácio de Sá, Campus Resende, no período de agosto a dezembro de 2013, com uma criança de 11 anos. Foram realizados quinze atendimentos no total, para a conclusão do Psicodiagnóstico e da Psicoterapia Breve Psicodinâmica. Os atendimentos foram realizados sob supervisão durante todo processo realizado com a criança nesse período, tendo a mãe da mesma assinado TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido) para tratamento realizado por estagiários / alunos em formação.

O presente trabalho foi baseado na metodologia do estudo de caso e foram realizados testes aplicados no psicodiagnóstico  no início do tratamento.

2.1 Instrumentos

Os instrumentos utilizados durante o estudo foram:

  • Anamnese com os Pais:
  • HTP;
  • CAT;
  • Matrizes Progressivas Coloridas de Raven  – Escala Especial;
  • Pirâmides de Pfister.

3. TOC (Transtorno Obsessivo Compulsivo) Na Infância

Lowenjron (2009), afirma que segundo a noção freudiana, a compulsão seria para salientar a origem interior e a obsessão para mostrar efeitos sintomáticos na vida do indivíduo. Ainda Cordioli (2008, p 468) acrescenta “Freud propusera que as obsessões e as  compulsões eram manifestações de conflitos de natureza inconsciente”.

O TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo, é caracterizado pela presença de obsessões e compulsões segundo o DSM-V. As obsessões de acordo com o mesmo manual, são impulsos, imagens ou pensamentos intrusos e não desejáveis que persistem na mente do indivíduo. Já a compulsão é a repetição de comportamentos característicos que o indivíduo se vê obrigado a executar e as principais alterações na vida do indivíduo com TOC relacionado as áreas dos sintomas são obsessões e compulsões por limpeza, simetria, tabus e ferimentos.

No estudo de caso, a paciente D., tem seus sintomas relacionados a compulsões por limpeza, não sendo ainda muito claro as obsessões pela mesma, pois conforme explica Argimon, Bicca e Rinaldi (2007, pag 5) “na infância comumente as compulsões antecedem o início das obsessões”. Ainda Rosario-Campos (2001, pag 24) salienta que “apesar de considerado inicialmente um transtorno raro em crianças, as taxas de prevalência do TOC na infância e adolescência são semelhantes às taxas na idade adulta.”

Toda a família sofre com o familiar que apresenta essas compulsões, pois muitas vezes a rotina é alterada pra satisfazer o familiar com TOC. D., interfere em sua rotina e da família pois tem a necessidade de ver a casa sempre limpa e  organizada, o que a faz acordar horas antes da escola pra deixar limpo e perder horas a tarde “limpando a bagunça de todos”, como ela diz.

Muitos estudos são feitos para conhecer a causa do TOC mas ainda não se pode afirmar exatamente sua real etiologia. Cordiolli (2008), diz que:

“existem fortes evidências de que fatores biológicos concorrem para o surgimento do TOC: a incidência familiar (genética) (...) as alterações da neuroquímica cerebral relacionadas à serotonina (...) também são consistentes as evidências de que fatores de ordem psicológica, como aprendizagens errôneas e distorções cognitivas.”

O tratamento do TOC se é dado por via de medicação que inibe a recaptação de serotonina (IRS) como também as psicoterapias, como nesse artigo, a PBP.

3.1 Psicodiagnóstico Infantil

Cunha (2003, pag.26) afirma que, “Psicodiagnóstico é um processo científico, limitado no tempo, que utiliza técnicas e testes psicológicos (input), em nível individual ou não”. Ele surgiu com a evolução da Psicanálise, quando ela buscava um novo enfoque, não somente como área médica, mas proporcionando maior entendimento e também classificando os transtornos mentais.

O termo Psico vem do grego “psyché” e quer dizer alma, espírito; e diagnóstico também vem do grego é quer dizer conhecimento, saber, após avaliação. Portanto, o psicodiagnóstico é o conhecimento da alma, ou em outros termos, conhecer a fundo, utilizando técnicas e instrumentos específicos.

Cunha (2003, pag 23) diz “que avaliação psicológica é um conceito muito amplo. Psicodiagnóstico é uma avaliação psicológica, feita com propósitos clínicos”, pois ele derivou da psicologia clínica.

Freud (1989) em Três Ensaios Sobre a Teoria da Personalidade, descreve que através do tratamento do pequeno Hans, é possível aplicar a técnica psicanalítica à criança. Arcaro, Herzberg e Trinca (1999, pag 40) salienta “psicodiagnostico infantil [...] são efetuadas várias entrevistas com a criança e seus pais, [...] é também aplicada uma série de testes psicológicos na criança”.

Dalgalarrondo (2008, pag 76) que explica como a anamnese tem papel importante no início do processo, pois é nessa etapa que o psicólogo faz a primeira coleta de dados, verifica a queixa principal e a avaliação dos familiares. Posterior a anamnese, segue a aplicação de testes psicológicos que serão necessários e devem ser pertinentes a idade e inteligência do paciente.

Iniciamos o processo realizando a entrevista inicial com a mãe para colher mais informações sobre a gravidez da paciente, características apresentadas na infância e mais detalhes relacionados a vida da criança e da família, para nos auxiliar no decorrer do tratamento.

Com base em todos os autores, podemos perceber como o psicodiagnóstico, mais especificamente nesse artigo, o infantil traz resultados concretos e reais que auxiliam psicólogos em seu trabalho clínico. Os testes psicológicos são fortes aliados nesse processo.

3.2 HTP – House Tree Person

Como todas as técnicas projetivas, o H-T-P estimula a projeção de elementos da personalidade e de áreas de conflito dentro da situação terapêutica, permitindo que eles sejam identificados com o propósito de avaliação e usados de forma efetiva no processo.

Cunha (2003,  pag 520) diz:

“De um modo geral, pensa-se na casa como lar e suas implicações, subentendendo o clima da vida domestica e as inter-relações familiares [...] aspectos projetados na árvore associar-se-iam com conteúdos mais profundos da personalidade, enquanto, na pessoa, revelariam “a expressão da visão de si mesmo mais próxima da consciência”.”

3.3 CAT (Children’s Apperception Test)

As verbalizações do CAT refletem o conteúdo latente, os processos psíquicos da criança. Assim, a partir das verbalizações do CAT, é possível levantar hipóteses sobre a organização da personalidade infantil.

Xavier e Villemor-Amaral (2013, pag 38) “CAT-A é um instrumento bastante utilizado em avaliações psicológicas, principalmente na clínica com crianças”.

CAT-A é composto por 10 pranchas com figuras de animais com variadas situações do ser humano, e foi criado por Leopold Bellak e Sonya Sorel Bellak (1949) ao perceberem que a identificação com animais é mais simples de ser percebida por crianças; Schelini e Benczik (2010, pag 87) salientam que:

“O manual de Bellack e Bellack (1991) propõem que as estórias, originadas a partir das pranchas, sejam interpretadas por meio de dez categorias: tema principal, herói principal, principais necessidades e impulsos do herói, concepção do ambiente, figuras vistas como conflitos significativos, natureza das ansiedades, principais defesas, adequação do superego e integração do superego.

3.4 Matrizes Progressivas Coloridas de Raven  – Escala Especial

Bandeira, Alves, Giacomel e Lorenzatto (2004, pag 480) dizem:

“Em 1947, o autor desenvolveu duas escalas, as Matrizes Progressivas Coloridas [...] para ser empregada com crianças pequenas, pessoas idosas e deficientes mentais, destina-se à faixa de 5 a 11 anos no que se refere a criança.”

O teste é composto por um caderno com três séries, A, AB e B e cada uma delas contem 12 itens. Cada um deles tem desenhos com pedaços faltantes e a tarefa é verificar qual das opções é a resposta correta.

Os resultados das Matrizes Coloridas Progressivas de Raven – Escala Especial, instrumento que destina-se à avaliação do desenvolvimento intelectual de crianças que usamos para verificar o desenvolvimento da paciente.

3.5 O Teste da Pirâmides Coloridas de Pfister

Segundo Villemor-Amaral, Silva e Primi (2002, pag 134):

“Este teste foi criado em 1948 pelo psicólogo suíço, Max Pfister e publicado no Brasil no ano de 1966 pelo professor Fernando de Villemor Amaral, que apresentou a padronização brasileira, além de acrescentar valiosas observações no modo como as pirâmides são executadas e no aspecto formal das pirâmides e das cores e combinações utilizadas.”

O teste consiste em um jogo de três cartões contendo o desenho de uma pirâmide, subdividida em 15 quadrículos e um jogo de quadrículos coloridos composto por dez cores subdivididas em vinte e quatro tonalidades (Villemor Amaral, 1978). Pede-se que o paciente preencha como quiser cada uma dos três cartões, dados um de cada vez, e o aplicador segue anotando a ordem do preenchimento.

Observa-se a relação das cores com estados ou reações emocionais correspondentes. A forma geométrica da pirâmide: facilita o aparecimento de boas configurações, com a possibilidade de apresentar qualidades gestálticas sofisticadas.

4. Psicoterapia Breve Psicodinâmica

O trabalho da Psicoterapia Breve não é fundamentada apenas na Psicanálise, atualmente é dividida em duas abordagens centrais: A Psicodinâmica e a Cognitiva Comportamental.

Melo (1998, pag 20) explica a Psicoterapia Breve como:

“um processo terapêutico que tem como objetivo, o desenvolvimento da psicoterapia em um espaço de tempo menosr em relação ao processo analítico, necessitando o psicoterapeuta focalizar a sua atenção à situação de crise vivida pela pessoa que procura ajuda”.

Apesar do nome Breve, não quer dizer que o número de sessões será diminuída, mas sim que serão usadas técnicas terapêuticas específicas com sessões limitadas, utilizando instrumentos mais focais e diretivos, e demonstrando que é possível a mudança, aplicando um método de duração menor.

Essa modalidade se instalou após a Segunda Guerra Mundial e foi executada, no começo, na linha psicanalítica, a mais forte da época. E já vem sendo discutida desde os seguidores de Freud e do próprio autor, a Psicoterapia Breve já vem sendo utilizada; um exemplo é o caso clínico em que Freud diz ter determinado uma data final para o tratamento, o caso do “Homem dos Lobos”.

Cordioli (2008), mostra que nos dias atuais essa modalidade cresce cada vez mais devido a limitação dos planos de saúde, que é o meio que muitos brasileiros utilizam para receber atendimento psicológico, que determinam a quantidade de sessões. Podendo assim se tornar disponível a toda comunidade e não apenas a elite como era no passado.

Lowenkron (2009) diz como o tratamento psicanalítico é muito útil em pacientes com TOC, pois os seus sintomas podem está a algum nível de personalidade e organização do ego e assim apresenta melhorias significantes ao funcionamento interno de pessoas com o transtorno e ainda ajuda essas pessoas a descobrirem de onde vem esses estressores, fazendo assim o tratamento mais eficaz.

5. Resultados/Analises

De modo geral, a análise dos resultados dos instrumentos projetivos utilizados para avaliação da personalidade de D. Os critérios diagnósticos para o Transtorno Obsessivo-Compulsivo, indicando a presença do mesmo.

Os dados encontrados no instrumento indicaram que D. demonstra dificuldade em lidar de maneira adequada com as ansiedades, indicando sentimentos de inadequação e insegurança para lidar com os estímulos internos e externos. A criança tende a lançar mão do recurso do pensamento mágico, independência mágica, onipotente para lidar com a angústia, o que se verifica em sua vida, em sua tendência a utilizar rituais de limpeza para minimizar a ansiedade. Traços fóbicos, evidenciando ansiedade exacerbada, submissão e dependência relacionada à culpa.

Evidenciou-se tanto no psicodiagnóstico, como durante os atendimentos – o que foi trabalhado durante as sessões - uma ansiedade relacionada a falta de amor ou a perda dele (desaprovação) e ao medo de ser abandonada (solidão e falta de apoio).

Autopercepção negativa, prejudicando o desenvolvimento saudável de sua autoestima, indicando que D. sente-se incapaz para solucionar os problemas e muitas vezes adota padrões alheios às circunstâncias e aos seus interesses com o propósito de ser aceita e aprovado pelo outro. Autoestima rebaixada seria caracterizada por emoções negativas associadas com vários papéis vividos por ela e por rebaixamento do valor pessoal ou auto percepções inadequadas e imprecisas.

Muitas vezes, as falhas no funcionamento da criança relacionam-se com dificuldades no seu meio familiar e social, que se podem aprender, segundo Strecht (1998), com perturbações da vinculação pais-criança (abusos, negligência, abandono); perturbações psicológicas na matriz parental, bem como uma desagregação intensa sócio familiar o que, consequentemente, dificulta a criação de um meio facilitador para a criança.

6. Considerações Finais

Constatou-se a presença do Transtorno Obsessivo-Compulsivo [300.3 (F42)], a partir da análise dos instrumentos e o preenchimento dos critérios diagnósticos para o transtorno de acordo com o DSM-V.

No último atendimento foi comunicado à mãe que constatou-se a presença do Transtorno Obsessivo-Compulsivo. E algumas sugestões foram feitas:

  • Os pais devem encorajar a autonomia; as diferenças devem ser exploradas dentro do contexto de mutualidade. Essa postura tende a refletir na formação de uma personalidade com níveis elevados de desenvolvimento do ego, julgamento moral, do controle localizado internamente, de segurança própria, da autoestima, de desempenho sob estresse e de intimidade.
  • O desenvolvimento saudável e estável da identidade ocorre através de um lento processo de diferenciação e de integração. Ao contrário disso, muitos jovens hoje em dia desenvolvem uma identidade de “colcha de retalhos”, sendo altamente vulneráveis ao estresse e à influência externa, como no caso de D.

No período de realização da psicoterapia já podemos identificar ganhos em D., que se mostrou menos ansiosa e com maior controle dos impulsos.

Sugeriu-se que o acompanhamento psicoterápico seja continuado pela criança e também pela mãe, que se beneficiaria muito e a ajudaria a lidar com conflitos pessoais e situacionais, bem como no fortalecimento e desenvolvimento pessoal.

A criança mudou de cidade após a finalização do processo. Tentamos contato posterior com a mãe da paciente, mas o mesmo não foi possível pois o telefone foi trocado.

Com o estudo de caso podemos analisar como a Psicoterapia Breve auxilia no processo terapêutico, não apenas, como explicado no capítulo III, a diminuição de sessões, mas sim a estruturação das sessões para auxiliar o paciente de forma proveitosa. Identificamos que a continuidade da mesma seria essencial para a paciente.

Novos estudos de caso relacionados ao tema serão estudados para complementar as informações aqui descritas.

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