Resumo: O presente artigo tem como objetivo traçar as características do TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade) e o seu tratamento por meio da TCC (Terapia Cognitivo-Comportamental).  Este transtorno de desenvolvimento é muito evidenciado nos dias atuais, por isso torna-se pertinente este estudo. Para abordar os aspectos cognitivos do quadro e o tratamento será utilizada a TCC como fundamentação teórica, dessa forma o procedimento metodológico utilizado será a pesquisa bibliográfica. Será ressaltada a pertinência de tal abordagem no tratamento deste transtorno e na busca por um conjunto de ações em prol do tratamento para o TDAH. Através deste estudo, observa-se a importância e a necessidade de atuação da família e da escola para a melhoria da qualidade de vida do sujeito diagnosticado como tendo este transtorno. Pretendeu-se evidenciar que tanto para a família, quanto para a escola, lidar com tal transtorno apresenta-se como um desafio e requer um envolvimento mútuo de todos.

Palavras-chave: TDAH, Criança, Escola, Família, Interação, TCC.

Abstract: This paper aims to outline the characteristics of ADHD (Attention Deficit Disorder and Hyperactivity Disorder) and their treatment through CBT (Cognitive Behavioural Therapy). This disorder of development is quite evident today, so it becomes relevant this work. In order to address the cognitive aspects of the clinical condition and the treatment, CBT will be used as theoretical foundation, so the methodology used will be the bibliographic research. The relevance of this approach in the treatment of this disorder and the search for a set of actions for the treatment of ADHD will be highlighted.This work shows the importance of the presence of family and school activities to improve the quality of life of the patient diagnosed with this disorder. Both for the family and the school, dealing with such disorder presented itself as a challenge and requires a mutual involvement.

Keywords: ADHD, Children, School, Family, Interaction, CBT.

1. Introdução

Segundo Barkley (2002) o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é um dos transtornos infantis que vêm sendo abordados com grande ênfase, estimando-se que de 3% a 7% ou mais de dois milhões de crianças em idade escolar, nos Estados Unidos, apresentem TDAH.  Prossegue e caracteriza o transtorno como sendo um transtorno de desenvolvimento que evidencia a ausência de autocontrole das crianças nas quais persiste como conseqüência a desatenção e a impulsividade/hiperatividade.  Apesar dessa caracterização, ainda depara-se com diagnósticos sem fundamentação suficiente e segura.

De acordo com Benczik (2002) ocorre probabilidade elevada de que uma criança que demonstra inadequação comportamental seja diagnosticada com TDAH. Identifica-se que vários têm sido os problemas educacionais e psicológicos que acabam por serem rotulados como transtorno acima citado. Muitas vezes, a criança é alocada em um determinado transtorno pelo temperamento que possui ou por apenas algumas características.

De acordo com Arruda (2007), o diagnóstico desse transtorno tem se tornado uma possibilidade principalmente quando o profissional se depara com queixas diversas referentes ao comportamento das crianças e quando tais comportamentos promovem prejuízos ao seu desenvolvimento e convívio social.

O TDAH é um quadro clínico que traz implicações em todas as áreas da vida do ser humano apresentando-se como um desafio principalmente para a família e para a escola. Antes de entrar na relação da família e escola é importante caracterizar tal transtorno e para isso serão citados diversos autores na elaboração de uma síntese.

Segundo Benczik (2002) a característica essencial do TDAH é a desatenção e/ou hiperatividade e tais características devem aparecer em uma determinada constância, diferentemente do que é observado em crianças com a mesma faixa etária e um mesmo nível escolar. Barkley (1987, citado por Benczik, 2002) indica outras características do transtorno que devem ser consideradas: os sintomas do TDAH ocorrem na infância, mas não há impedimento de que tais sintomas sejam observados na adolescência, por volta dos 12 anos. Outro aspecto importante é a inquietação motora e um curto período de sustentação da atenção, aquém do esperado. Estes sintomas permanecem em locais e situações diferentes e existe uma dissonância entre o nível de desenvolvimento cognitivo e os problemas de autocontrole.

Benczik (2002) prossegue na caracterização afirmando que as crianças diagnosticadas como tento este transtorno apresentam dificuldade para seguir regras, e como consequência podem apresentar problemas de comportamento como agressividade, dificuldades de aprendizado e dificuldades de interação tanto na família quanto na escola. Por esse motivo as crianças assim diagnosticadas são consideradas um grande desafio para família e para a escola.

De acordo com o Diagnóstico de Transtornos Mentais- DSM IV (APA, 2002) o TDAH é assim definido:

Alguns sintomas hiperativo-impulsivos que causam prejuízo devem ter estado presentes antes dos 7 (sete) anos, mas muitos indivíduos são diagnosticados depois, após a presença dos sintomas por alguns anos. Algum prejuízo devido aos sintomas deve estar presente em pelo menos dois contextos (por ex: em casa e na escola ou trabalho). Deve haver claras evidências de interferência no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional apropriado em termos evolutivos. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não é mais bem explicada por outro transtorno mental (por ex: Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou Transtorno da Personalidade (APA, 2002, p.112-119).

De acordo com a Classificação Internacional das Doenças (CID-10, 1993) o TDAH apresenta-se definido como:

Transtorno Hipercinético que caracteriza-se por início precoce (habitualmente durante os cinco primeiros anos de vida), falta de perseverança nas atividades que exigem um envolvimento cognitivo, e uma tendência a passar de atividade a outra sem acabar nenhuma, associadas a uma atividade global desorganizada, incoordenada e excessiva. Os transtornos podem se acompanhar de outras anomalias. As crianças hipercinéticas são freqüentemente imprudentes e impulsivas, sujeitas a acidentes e incorrem em problemas disciplinares mais por infrações não premetela e reserva normais. São impopulares com as outras crianças e podem se tornar isoladas socialmente. Estes transtornos acompanham frequentemente de uditadas de regras que por desafio deliberado. Suas relações com os adultos são frequentemente marcadas por uma ausência de inibição social, com falta de caum déficit cognitivo e de um retardo específico do desenvolvimento da motricidade e da linguagem. As complicações secundárias incluem um comportamento dissocial e uma perda de auto-estima (CID- 10, 1993 p. 256).

Como critério do diagnóstico deve observar as características apresentadas nos quadros 01 e 02 conforme abaixo:

Quadro 01 - Características do TDAH - Subtipo desatenção.

DESATENÇÃO

  • Frequentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras.
  • Com frequência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas.
  • Com frequência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra.
  • Com frequência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções).
  • Com frequência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades.
  • Com frequência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa).
  •  Com frequência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais).
  •  É facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa.
  • Com frequência apresenta esquecimento em atividades diárias.

DSM-IV (APA, 2002).

Quadro 02 - Características do TDAH- Subtipo hiperativo/impulsivo.

HIPERATIVIDADE/IMPULSIVIDADE

 

  • Frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira.
  • Frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado.
  • Frequentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação).
  • Com frequência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer.
  • Está frequentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor".
  • Frequentemente fala em demasia.
  • Frequentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas.
  • Com frequência tem dificuldade para aguardar sua vez.
  • Frequentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em conversas ou brincadeiras).

DSM-IV (APA, 2002).

O DSM-IV (APA, 2002) divide o TDAH em três tipos: o primeiro é o desatento, o segundo é o hiperativo/impulsivo e o terceiro é o combinado.

Ainda de acordo com o DSM IV (APA, 2002), para a caracterização diagnóstica devem ser considerados pelo menos seis dos nove sintomas de desatenção; para o diagnóstico do subtipo hiperativo/impulsivo também devem ser considerados pelo menos seis, dos nove sintomas, e do subtipo combinado devem ser considerados no mínimo seis sintomas de desatenção e no mínimo seis sintomas de hiperatividade/impulsividade. É importante que os sintomas sejam considerados por um período de tempo maior que seis meses em uma intensidade maior que a considerada normal. Ter ou não ter sintomas de desatenção e/ou hiperatividade não quer dizer se enquadrar no diagnóstico. O que é de fundamental importância é avaliar a gravidade e a duração de tais características e se existe algum prejuízo na vida do sujeito.

Muitos estudos têm sido realizados sobre TDAH, mas há muito a ser desenvolvido para o melhor convívio e desenvolvimento de tais crianças em seu meio. Visto que é um transtorno de grande prevalência, e que:

[...] compromete de modo marcante a vida da criança e dos adultos que a cercam, pois é uma condição que promove dificuldades, como controle de impulsos, concentração, memória, organização, planejamento e autonomia, e que envolve uma pluralidade de dimensões implicadas, tais como comportamentais, intelectuais, sociais e emocionais (BENCZIK, 2002, p.26).

O objetivo do presente artigo é abrir um leque de considerações, estudando a possibilidade de melhorar a qualidade de vida dessas crianças a partir da intervenção de Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). Esta intervenção, além de abordar o sujeito de forma individual, demanda a interação família-escola, contando, muitas vezes, com a equipe multidisciplinar focada na singularidade do sujeito. Inicialmente, será abordada a relação da integração da família e da escola com o quadro de TDAH. Posteriormente, será apresentada como ocorre a terapia cognitivo-comportamental para o manejo do quadro em questão.

2. TDAH: Ação e Reação da Família Diante do Sujeito e o Seu Transtorno

A família é de fundamental importância na vida de todas as crianças, principalmente aquelas diagnosticadas com TDAH. Esta é a primeira mediadora entre a criança com o meio e por esse motivo deveria estar preparada para ajudar a criança diante de quaisquer transtornos. O problema é que não está preparada. Como estaria se até para os especialistas há tanto desconhecimento e controvérsia? Se a família compreender melhor, através de ações conjuntas com os profissionais o que é o transtorno, ficará mais fácil aceitar a condição da criança de se preparar para diversas possibilidades de tratamento.

Cabe perguntar em que ambientes ou contextos as manifestações comportamentais diagnosticadas como TDAH se apresentam com maior frequência. Porque isso daria pistas ou indícios do que há no ambiente que gera ou desencadeia reações nas crianças diagnosticadas como apresentando TDAH.

Algumas crianças interagem de forma fácil, causando impactos nas outras crianças por irritar e atrapalhar as brincadeiras; costumam esquecer-se de fazer as tarefas da escola, esquecem materiais, estudam, mas na hora da prova não “lembram” das matérias e, em conseqüência, têm notas baixas.

São várias questões da vida cotidiana das crianças que levam os pais a um não entendimento sobre como devem agir, o que os levam a certa impotência frente aos comportamentos de seus filhos.

As ações das crianças com tal transtorno causam reações diversas em seus pais  acerca desse fato:

Crianças com o TDAH são com freqüência a fonte de contendas familiares e discórdias conjugais. Os pais ficam tão raivosos e frustrados que perdem o controle, não apenas com a criança, mas também com o outro. Logo irrompem batalhas sem trégua, enquanto a criança se transforma em bode expiatório para tudo o que está errado na família. Elas podem parecer entediadas, indiferentes, autocentradas ou mesmo hostis, quando são apenas confusas ou alheias ao que acontece ao redor. À medida que se tornam cada vez mais confusas, podem gerar tanto ressentimentos como retraimentos, ambos causando danos em nível interpessoal (HALLOWELL e RATEY, 1999, p. 76 citado por ARRUDA, 2007, p.43).

Os pais devem procurar entrar em acordo quando a questão é a educação dos seus filhos, porque tais contendas podem repercutir de forma negativa nos comportamentos das crianças. De acordo com Goldstein e Goldstein (1990, citado por BENCZIK, 2002) os pais devem seguir alguns passos visando uma melhor interação com seus filhos. Devem tentar ver o mundo através dos olhos de suas crianças para que possam entender as necessidades diárias de seus filhos.

Às vezes, pelo desconhecimento, os pais podem culpar os professores e a escola pelo fracasso escolar do filho, o que acaba prejudicando o relacionamento dessas duas instituições e acarreta consequências para a criança. No momento em que os pais entendem a razão das atitudes de seus filhos, assumem uma postura diferenciada e, em parceria com a escola e outros profissionais necessários ao tratamento, podem amenizar a sintomatologia desse transtorno. Outra questão importante é que os pais diferenciem desobediência de incompetência, porque comportamentos de crianças com TDAH dizem muito mais de suas dificuldades do que apenas de teimosias. Os pais podem acertar a forma de orientá-las impondo limites, atuando com regras que ajudarão a criança a se organizar diante das tarefas de casa, da escola e no relacionamento com as outras crianças. Diante disso eles conseguirão se socializar de forma saudável e interativa.

É fundamental que os pais orientem as crianças previamente diante das diversas situações para que elas saibam como devem agir. “Os pais devem funcionar como uma guia para criança, norteando sua conduta.” (BENCZIK, 2002, p.79). E por fim, precisam repassar para os filhos uma mensagem clara de como estes devem pedir consentimento para agir em determinadas situações.

Os pais, no entanto, devem entender que lidar com crianças com TDAH, requer maior atenção, paciência e um diálogo maior. Estes devem estar preparados porque obstáculos virão nesse percurso e é de fundamental importância que eles ajudem as crianças a enfrentá-los de forma mais amena. Precisam ser o pilar no qual o processo começa e a partir do qual as informações necessárias chegarão às áreas envolvidas no tratamento.

Segundo Mattos (2005, p.65 citado por Arruda, 2007, p.42) “as pessoas com o TDAH vão necessitar de uma monitorizarão constante dos pais durante boa parte da infância e da adolescência para que se adaptem aos limites que a vida em sociedade lhes impõe”.

De acordo com Arruda (2007) as crianças devem ser responsabilizadas pelos seus atos como forma de amadurecimento. A família tem papel principal nesse quesito. Diante dessa afirmação Barkley (2002) segue confirmando:

Curiosamente, enquanto esse entendimento do TDAH provoca empatia, não devemos parar de atribuir às crianças com TDAH a responsabilidade por seus comportamentos. Aqueles com TDAH são insensíveis às consequências de suas ações, mas têm problemas ao conectar consequências com seus próprios comportamentos devido ao atraso do tempo entre o comportamento e a conseqüência. Isso significa que, para ajudar portadores de TDAH, devemos torná-los mais responsáveis, não menos. Devemos planejar consequências mais imediatas, mais frequentes e mais salientes do que normalmente fazemos em qualquer situação. Assim, podemos ajudá-los a compensar seu déficit e a viver uma vida mais normal e funcional (BARKLEY, 2002, p.77, citado por ARRUDA, 2007, p.43)

Agindo dessa maneira, as crianças aprendem a ser responsáveis pelos seus atos e então a sua convivência familiar e social torna-se mais organizada. A relação família-criança é vital para o desenvolvimento e é através deste que serão aprendidas formas adequadas de se relacionar com a sociedade, escola e demais familiares. Pais precisam buscar recursos para enfrentar essa incrível e difícil tarefa: lidar com os filhos diagnosticados com TDAH. Uma das estratégias de intervenção direcionada aos pais é o chamado treinamento de pais, frequentemente utilizado em combinação com a psicoterapia. O treinamento de pais é indicado por autores como Barkley para que, a partir de um manejo adequado das contingências que regulam o comportamento de seus filhos, eles consigam ter sucesso em objetivos rotineiros como a regulação da motivação e hábito de estudos.

3. TDAH: Impactos e Desafios para a Escola

A escola, tal como a família, tem um papel fundamental para o desenvolvimento de qualquer criança, principalmente aquela que foi diagnosticada como tendo o transtorno nomeado TDAH. É na escola que os sujeitos podem se preparar para uma visão geral de mundo, possibilitando a construção de uma relação de troca e complementaridade com o meio.

A escola não só intervém na transmissão do saber científico organizado culturalmente, como influi em todos os aspectos relativos aos processos de socialização e individuação da criança, como são o desenvolvimento das relações afetivas, a habilidade de participar em situações sociais, a aquisição de destrezas relacionadas com a competência comunicativa, o desenvolvimento das condutas pró-sociais e da própria identidade pessoal (auto-conceito, auto-estima, autonomia) (COLL et al., 1995, p. 254, citado por ARRUDA, 2007, p. 20)

De acordo com Arruda (2007), a escola atual tem apresentado dificuldades em lidar com os alunos devido às redes sociais do mundo contemporâneo, no qual, grandes partes das crianças estão “ligadas” quase 24 horas por dia, devido à estrutura familiar que busca liberdade, favorecendo com que as crianças fiquem longe do mundo real. E por outro lado, há pais que necessitam deixar os filhos em creches ou em casa aos cuidados de terceiros ou da “mestra” televisão. Quando tais crianças “resolvem” interagir, do seu modo, muitas vezes conforme aprenderam na TV, no computador e na escola, são classificadas como problemáticas, o que dificulta aos professores lidarem com as mesmas. É necessária uma maior interação e habilidade por parte dessa instituição e dos educadores para lidar com as crianças no mundo atual.

De acordo com Benczik (2002) há um agravamento dos sintomas no contato com a vida escolar, porque esta pede maior imobilidade, maior concentração da criança no processo de ensino-aprendizagem, o que já vimos que é complicado para quem tem o diagnóstico de tal transtorno.

De acordo com (ANDRADE, 2003, citado por ARRUDA, 2007) o diagnóstico do transtorno é feito levando em consideração o histórico da criança. Por esse motivo julga-se necessário a participação de pais e escola que lidam de forma direta com tal criança no dia-a-dia.

O TDAH tem um grande impacto na vida escolar da criança e vice-versa, por isso essa instituição não pode viver isolada, esperando que cada um cumpra com o seu papel. Assim deve-se estar em parceria com a família dividindo as suas responsabilidades.

[...] as dificuldades comportamentais, médicas, sociais e acadêmicas associadas ao TDAH normalmente começam em uma idade precoce e geralmente não apresentam remissão. Portanto, a melhor oportunidade para prevenir déficits comportamentais, acadêmicos e sociais importantes; para reduzir a necessidade de intervenção médica; e para melhorar o funcionamento acadêmico de crianças com TDAH durante as primeiras séries (isto é, pré-escolar e primeira série) envolve a identificação precoce e a intervenção intensiva (PHELAN, 2005, p. 102, citado por ARRUDA, 20D07, p.21).

Na maioria das vezes, as crianças diagnosticadas com TDAH são vistas como desobedientes, sem limites, preguiçosas e mal educadas. Esse estereótipo criado é que se configura em grande desafio para pais e escola.

A criança com TDAH precisa de maior atenção por parte da escola; esta precisa se implicar sobre o atual quadro clínico da criança. A eficácia do tratamento deste transtorno depende, em grande escala, do conhecimento e da persistência da instituição escola e dos professores que lidam de forma direta com as crianças.

 O convívio social é importante para o desenvolvimento das crianças de um modo geral e não é diferente para as que apresentam o diagnóstico de TDAH; é na escola que a criança tem o espaço para problematizar, criar e interagir com todos a sua volta.

Os professores devem ter um mínimo de conhecimento sobre o TDAH para não criar barreiras em relação ao aluno, e para que este seja tratado com a dedicação necessária para seu bom desempenho.

De acordo com Benczik (2002) as crianças com esse diagnóstico não tem facilidade de se adaptar ao meio, sendo assim não correspondem ao que é esperado tido como comportamento “normal” no meio dos adultos, afetando o nível de estresse das pessoas à sua volta.

A escola deve ser receptiva quanto às questões trazidas por cada criança, considerando as singularidades de cada uma, com a família que tem fundamental papel e com os diversos profissionais que podem estar implicados no tratamento.

Esta deve manter um diálogo aberto para que se criem possibilidades eficazes durante o tratamento. Para que isso aconteça deve conhecer as demandas de cada aluno para então agir de forma diferenciada.

Vários têm sido os dizeres errôneos a respeito do transtorno, e diante disso, a escola por seu desconhecimento ou por falta de orientação adequada vê-se impedida de implicar-se de forma mais profunda e se responsabilizar com a questão, tornando-se prejudicial ao tratamento.

As escolas são preparadas a lidarem com crianças ditas “normais”, que respondem de forma positiva ao ensino tanto no quesito aprendizagem, quanto no comportamento. O que foge do padrão da normalidade já passa a ser dificuldade da mesma, não por falta de vontade, mas por falta de recursos necessários.

Cabe à escola equipar-se de metodologias de ensino apropriadas para estes alunos, desde o espaço físico da sala de aula, com menos estímulos sonoros, até melhor preparação dos professores para lidarem com tais crianças usando recursos diferenciados.

Segundo Vygotsky (1988, citado por Arruda, 2007), cabe aos professores agir de acordo com o que discorrem sobre a relação educador-educando, devendo haver cooperação e troca e não uma de imposição de maneira “adequada” a serem seguidas. O aluno deve ser sujeito ativo no processo de ensino-aprendizagem, e o professor deve considerar o que ele traz, a sua singularidade para a construção do conhecimento. Este deve ensinar e orientar o educando de acordo com seu grau de dificuldade e utilizar metodologias adequadas a cada aluno.

Ainda de acordo com Arruda (2007) quando se aceita as diversidades, os pré-conceitos cessam e criam-se possibilidades de mudanças e de melhorias levando em consideração as diferenças de cada sujeito.

Todos os alunos são diferentes, por isso não há alunos “especiais”. Cada um tem histórias, características e conhecimentos diferentes (GORDON e BARKLEY, 1999, citado por MATTOS et al., 2003, citado por ARRUDA, 2007).

4. Possibilidade de Ação Conjunta para o Melhor Desenvolvimento da Criança Com o Transtorno

Para se obter resultados mais satisfatórios no tratamento do TDAH é necessário que haja uma parceria entre a escola e a família. A relação entre a escola e a família deve ser de diálogo e compreensão. A escola deve estar disposta a receber a família, bem como os profissionais envolvidos no tratamento desse transtorno, a fim de juntos, buscarem estratégias eficazes de intervenção na vida escolar do aluno. Uma vez traçadas as estratégias, cabe à escola aplicá-las da melhor forma possível. Para isso, é necessário que a escola tenha um preparo para lidar com tais crianças. Mas, para isso, é fundamental que os professores e profissionais envolvidos com essas crianças recebam treinamento e orientações especializadas.

O aluno com TDAH deve ser assistido como sujeito que possui singularidades e requer atenção e cuidados especiais. Uma vez iniciados os trabalhos na escola, a mesma precisa fornecer um feedback à família, comunicando os progressos e os percalços no acompanhamento do discente. Do mesmo modo, os pais devem manter contato com a escola, informando o que tem acontecido no âmbito familiar e social da criança. Mas como seria a participação de forma efetiva da instituição escola? Será que a inserção do psicólogo não seria importante? Um profissional disposto a trabalhar com subsídios necessários com o intuito de adquirir melhorias no processo ensino-aprendizagem. E efetivamente estar disponível a não trabalhar somente questões educacionais, mas também envolvendo as famílias no processo, para que estas se impliquem de uma maneira esperada no tratamento.

Em alguns casos percebe-se a não interação da família com a escola, de acordo com Phelan, (2005, citado por Arruda, 2007), por pensarem que as “outras” pessoas acreditariam que o “problema” da criança diz respeito somente à família, impedindo muitas vezes o diagnóstico preciso, uma vez que a escola é o ponto chave nesse processo de avaliação. É necessário que o envolvimento dessas duas instituições, família-escola, aconteça visando a eficácia do tratamento.

5. Terapia Cognitivo Comportamental – Uma Abordagem Eficaz

Os processos psicoterapêuticos, em geral, têm o objetivo de levar os pacientes a uma vida mais saudável. Em todo processo terapêutico o paciente é conduzido a ter insights que permitirão verificar o que, como e desde quando a disfuncionalidade existe. Neste trabalho será abordada a terapia cognitivo-comportamental (TCC).

“A TCC se baseia em dois princípios centrais: nossas cognições têm uma influência controladora sobre nossas emoções e comportamentos e o modo como nos comportamos pode afetar profundamente nossos padrões de pensamento e emoções.” (WRIGHT et al., 2008, p. 15 ). Pode-se então esquematizar o que foi acima citado na figura abaixo.

Figura 1- Modelo Cognitivo-Comportamental básico

Modelo Cognitivo Comportamental Básico

(Wright et al., 2008, p. 17)

Conforme citado por Knapp et al. (2008, p. 57) “os esquemas dos indivíduos bem ajustados permitem avaliações realistas, ao passo que os de indivíduos mal ajustados levam a distorções da realidade, que por sua vez, geram um transtorno psicológico.”

Em pacientes diagnosticados com TDAH, é evidente que um padrão de pensamento caracterizado por atribuições distorcidas da realidade desencadeia comportamentos de agitação, desatenção, falta de interesse e desânimo.

A TCC é bem delimitada e visa ensinar aos pacientes estratégias para identificar a disfuncionalidade de pensamentos e sentimentos que resultam em comportamentos não adaptados e que, consequentemente, fazem o sujeito viver de forma desajustada. Este padrão de funcionamento pode causar-lhe patologias emocionais.

Mesmo tendo diferentes formas de condução, a abordagem leva em conta a individualidade de cada paciente e apresenta uma estrutura a ser seguida. Assim, o terapeuta deve-se voltar a atenção para pensamentos, emoções e comportamentos.

De acordo com Beck et al., (1979); Clark et al. (1999); Wright et al., (2003) citado por Wright et al., ( 2008, p. 19):

Na TCC os terapeutas incentivam o desenvolvimento e a aplicação de processos conscientes adaptativos de pensamento, como o pensamento racional e a solução de problemas. O terapeuta também dedica bastante esforço para ajudar os pacientes a reconhecer e mudar o pensamento patológico em dois níveis de processamento de informações relativamente autônomo: pensamentos automáticos e esquemas.

Ainda segundo o autor, Pensamentos Automáticos são cognições que passam rapidamente por nossas mentes quando estamos em meio a situações. E Esquemas são crenças nucleares que agem como matrizes ou regras subjacentes para o processamento de informações.

Pode-se perceber que o objetivo da TCC é auxiliar o paciente a identificar e modificar pensamentos arraigados que o levam a prejuízos emocionais e comportamentais. “A TCC ensina os pacientes a pensar sobre o pensamento para atingir a meta de trazer as cognições autônomas à atenção e ao controle conscientes.” (WRIGHT, 2008, p.19). Ressalta-se então a importância do sujeito compreender os seus próprios processos para que se alcance resultados na terapia e na vida.

A importância de saber detectar os pensamentos, as emoções e os comportamentos que estão desadaptados causando prejuízo, promoverá a interrupção da disfuncionalidade e tão logo a transformação em processos funcionais. “Quando as pessoas aprendem a avaliar seus pensamentos de forma mais realista e adaptativa, elas obtêm uma melhora em seu estado emocional e no comportamento” (BECK, 2013, p. 23).

O processo terapêutico é o grande aliado para que insigths surjam e com ele uma compreensão maior e melhor dos processos cognitivos.

Diante do objetivo da TCC que é a busca por mudanças cognitivas e comportamentais, pode-se traçar as seguintes metas: psicoeducação sobre o transtorno para a criança, família, escola e outros envolvidos caso necessário, técnicas de autocontrole, treinamento de pais e estratégias para resolução de problemas. Percebe-se que quando aplicada às crianças e tendo o apoio dos envolvidos pode-se alcançar um resultado satisfatório no manejo deste transtorno.

5.1 A Terapia Cognitivo Comportamental como base teórica para o tratamento do TDAH: aplicações e resultados

Para o tratamento deste transtorno a psicoterapia tem se mostrado eficaz quando se fala em resultados. Porém não podemos negar que o tratamento farmacológico combinado também é relevante e traz resultados positivos.

Dentro da psicoterapia, uma abordagem teórica que vem conquistando espaço pelos resultados adquiridos é a TCC- Terapia Cognitivo Comportamental. De acordo Hart e Morgan (1993, citado por Friedberg e Mcclure, 2004, p. 14) “a terapia cognitiva baseia-se na teoria da aprendizagem social e usa uma mistura de técnicas, muitas das quais baseadas em modelos de condicionamento operante e clássico.”

O objetivo desta é a mudança, uma reestruturação de cognições e comportamentos que estão inadequados.

“Em resumo, a teoria da aprendizagem social parte do pressuposto de que o ambiente, as características temperamentais e o comportamento situacional de uma pessoa determinam-se reciprocamente e que o comportamento é um fenômeno dinâmico em evolução.” (BANDURA, 1977; ROTTER, 1982, citado por FRIEDBERG e MCCLURE, 2004, p. 14). Diante disso, ainda de acordo com Friedberg e Mcclure (2004), “a avaliação da criança em cada situação moldará o seu comportamento.”

Sabe-se que os transtornos psicológicos são consequência da disfuncionalidade e distorções de percepção de diversas situações. Sendo o TDAH considerado um transtorno pode-se afirmar que devido às distorções leva-se o indivíduo a comportamentos mal adaptativos.

A terapia é uma forma de descobertas que permite aos pacientes um novo olhar, novas possibilidades de se reinventar-se. A TCC não é diferente, além disso, proporciona ao terapeutizando pensamentos mais funcionais e como consequência, sentimentos e comportamentos funcionais, que irá permitir uma vivência mais saudável. “Embora considerando o contexto, os terapeutas cognitivos comportamentais intervêm em nível cognitivo comportamental para influenciar padrões de pensamentos, ação, sentimentos e reações corporais” (ALFORD e BECK, 1997, citado por FRIEDBERG e MCCLURE, 2004. p. 15).

O trabalho da TCC é então reestruturar a cognição do sujeito. É desta forma que as crenças distorcidas construídas acerca de si mesmo e do mundo podem ser modificadas.

Dentro da TCC existem várias técnicas necessárias para auxiliar a criança e os envolvidos em tal transtorno. O primeiro passo é a psicoeducação sobre o transtorno e os seus prejuízos feitos à criança e aos envolvidos no processo, principalmente os pais. Outra técnica é o treino de habilidades sociais que permitirá a criança enxergar novas formas de lidar com as situações, seja na escola, na família ou até mesmo nos outros ambientes que frequentar, assim irá diminuir a frequência de estratégias impulsivas em prol de outras mais vantajosas em longo prazo. Para que as técnicas citadas sejam eficazes, cabe ao terapeuta junto ao cliente identificar os problemas decorrentes do TDAH e as crenças construídas a partir disso.

Percebe-se então que os meios em que a criança convive e frequenta tem grande influência na formação de crenças distorcidas. Tais crianças são muitas vezes rotuladas como “preguiçosa”, “briguentas”, “desatentas”. Estas características dadas que reforçam crenças como: “sou burra”, “não aprendo nada”, “ninguém gosta de mim”. Tais rótulos são dados algumas vezes pelos próprios pais e professores que reforçam tais crenças e impulsionam as crianças ao desinteresse pela escola, a idas desnecessárias ao banheiro no horário da aula, a certa desobediência e agressividade em casa (comportamentos em alguns momentos com o objetivo de chamar atenção).

“A forma como crianças interpretam suas experiências molda profundamente seu funcionamento emocional” (FRIEDBERG e MCCLURE, 2004. p. 15). Por isso, o papel da TCC é o de auxiliar na desconstrução de tais crenças e na reconstrução de um olhar mais funcional que permitirá a reestruturação dos seus sentimentos e tão logo dos seus comportamentos. Além da reestruturação cognitiva direcionada aos rótulos que recebem, a TCC fica também em formas mais estratégicas de pensar como, por exemplo, incluir na perspectiva de pensamento das crianças as consequências de longo prazo dos seus atos. O objetivo neste momento é o de desenvolver com os pacientes atitudes mais assertivas para resolver problemas.

Outro tópico importante para a abordagem de TCC sobre TDAH é incluir os pais e a criança no processo terapêutico. Neste momento são ensinados aos pais um dos modelos terapêuticos com maior evidência para o manejo do TDAH infantil, que é o sistema de fichas. Através deste sistema, são estabelecidas novas regras de conduta para os filhos. Estes, juntamente com os pais, delimitam quais são os comportamentos previstos e quais são as recompensas e punições para cada um de seus comportamentos.

Os pacientes recebem recompensas (fichas) que, à medida que são acumuladas, podem ser trocadas por itens de uma lista de recompensas previamente formulada juntamente com os pais. Tais recompensas podem ser objetos materiais, sendo mais indicados que sejam momentos ou atividades compartilhadas entre os pais e os filhos. Além do sistema de fichas é ensinado aos pais conceitos como atenção positiva e como punir ou extinguir da forma mais saudável possível, os comportamentos indesejados (KNAPP, 2008).

Uma dúvida muito frequente dos pais que pode ser abordada através do treinamento é como manejar comportamento indesejados dos filhos quando estão em público, como “birras” e outros comportamentos frequentemente agressivos. Além dos aspectos comportamentais, assim como é feito com as crianças, é realizada investigação e reestruturação das crenças que os pais usualmente possuem tanto sobre o transtorno, quanto sobre o quadro de TDAH. Os pais precisam compreender quais são os seus próprios paradigmas que dificultam com que brinquem e direcionem uma atenção plena, integral e positiva direcionada aos seus filhos. Aos abordar os pensamentos e as crenças distorcidas dos pais sobre a criança e o seu quadro, são viabilizados comportamentos mais funcionais dos pais em relação aos seus filhos.

Considerando que durante a infância o contexto familiar é um dos principais contextos em que as crianças com TDAH são inseridas, a TCC combinada com o treinamento de pais tem se mostrado bastante eficaz. No entanto, à medida que se observa maior diversificação dos contextos, como na adolescência e no início da idade adulta, o treinamento de pais passa a ser menos influente como estratégia terapêutica.

6. Considerações Finais

Este trabalho tentou enfatizar a importância da família e da escola no que tange ao tema abordado e levantar possibilidades para atuação de tais instituições na forma de lidar com as crianças diagnosticadas como tendo esse transtorno. Para tanto, buscou evidenciar algumas ações importantes dentro desta problemática em que a escola e a família devem aderir para uma melhor relação entre aluno-professor, pais-filhos e entre escola-família.

O transtorno interfere na dinâmica familiar, escolar e social do sujeito em vários aspectos, exigindo de tais instituições um manejo mais adequado, focando a qualidade de vida do sujeito. Isso exige uma maior disponibilidade tanto de pais como da escola. O contato entre ambos deveria ser feito de maneira saudável. Estes laços deveriam ser mais estreitos, e que fosse uma troca e não um divisor, buscando evidenciar a criança.

Fica claro que em uma abordagem terapêutica, é importante a criança ser reforçada em seus comportamentos adequados e não somente punida pelos seus “erros”. Por isso, identificou-se a necessidade de uma comunicação mais clara entre essas instituições e uma abertura para receber outros profissionais que serão inseridos no tratamento.

 Diante do analisado na revisão de literatura pergunta-se como seria a escola ideal para receber tais crianças; escola que espere alunos ditos “normais” ou escola com professores disponíveis a ensinar utilizando métodos adequados levando em consideração a singularidade de cada um? E é importante que as famílias “escondam” seus filhos tidos como “problemas” ou estejam abertas a receber informações e orientações da escola e dos profissionais envolvidos?

 Neste trabalho fica claro que a família e a escola são os principais mediadores das crianças, principalmente as diagnosticadas com transtornos neuropsiquiátricos, como o TDAH, e é através dessas duas instituições que o sujeito tem o espaço para aprender, criar, socializar. Portanto, deve ser levado em consideração não a patologia TDAH como principal enfoque, mas o sujeito com suas particularidades e facetas.

Percebeu-se que as informações colhidas através das famílias e/ou profissionais envolvidos poderiam ser mais bem utilizadas se o enfoque fosse à singularidade do sujeito. Apesar do trabalho realizado pela escola ser focado no âmbito educacional, e em consequência no social, à instituição escolar poderia usar de forma mais efetiva as informações coletadas individualmente, ou seja, criar oportunidades para que as questões individuais fossem trabalhadas em grupo, com oficinas mais específicas que propõem o trabalho do subjetivo de forma a externalizar as demandas e envolver as crianças de uma forma interativa. Trabalho este que poderia resultar em benefícios para as demais pessoas envolvidas: família, profissionais, a própria criança e também a escola.

A escola poderia usar de toda a sua estrutura e apoio que dispõe dos órgãos públicos, para desenvolver um papel que ultrapassasse o ato de ensinar e envolvesse o educar crianças, desenvolvendo a sua identidade e a sua subjetividade. Com o foco nas crianças poder-se-ia alcançar melhores resultados.

Acredita-se que além do trabalho com as crianças deveria ser realizada também, para complementar a estrutura de socialização, um trabalho direcionado aos pais, com intuito de uma maior participação dos mesmos em relação à educação dos filhos e as responsabilidades suas com a escola e também, com o social. No âmbito da psicoterapia, a Terapia Cognitivo-Comportamental direcionada às crianças e aos pais, assim como o treinamento de pais são as abordagens que apontam para maior evidencia. Desta forma, fica claro a necessidade de envolvimento das crianças e também dos pais no processo terapêutico. Estes, assim como o terapeuta, devem permanecer em constante contato com a escola, que pode apoiar no manejo de comportamento mais funcional, assim como atuar como importante fornecedora de feedback no processo de mudança da criança.

Apesar deste tema já ser bastante discutido percebe-se ainda a necessidade de esforços que foquem na integração de esforços da escola, do contexto familiar e dos profissionais de saúde, como o terapeuta, a fim de que resultados promissores e substanciais possibilitem melhora na qualidade de vida dos pacientes seja atingida

Sobre o Autor:

Larissa Santos Amaral Rodrigues - Psicóloga, Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental.

Referências:

American Psychiatric Association. (2002). Manual de diagnóstico e estatística das perturbações mentais (DSM-IV-TR). Lisboa: Climepsi Eds.

Arruda, L. M. S. (2007) Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade: a criança, a escola e a família- contribuições da Psicologia Cognitiva, Divinópolis.

Beck J. S. (2013) Terapia Cognitivo Comportamental- Teoria e Prática. (Sandra Mallmann da Rosa. Trad) ( Paulo Knapp, Elisabeth Meyer. Revisão) (2 ed) Porto Alegre : Artmed.

Barkley, R. A. (2002) Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade-Guia completo para pais, professores e profissionais da saúde. Porto Alegre: Artmed.

Benczik, E. B. P. (2002) Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade-Atualização diagnóstica e terapêutica, São Paulo: Ed. Casa do Psicólogo.

Caetano, D. (org.) (1993). Classificação de Transtornos mentais e de comportamentos da CID-10: Descrições clínicas e diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre: Artmed.

Friedberg, R. D; Mcclure, J. M. (2004) A Prática Clínica de Terapia Cognitiva com crianças e adolescentes (Cristina Monteiro, trad.), Porto Alegre: Artmed.

Knapp, P. et al. (2008) Terapia Cognitivo-Comportamental no TDAH: Manual do terapeuta. Porto Alegre. Artmed.

Knapp. P; Beck, A. T; (2008) Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e pesquisa da terapia cognitiva. Revista Brasileira de Psiquiatria.  30(Supl II)  54-64.

Wright J.H; Basco M.R; Thase M. E (2008) Aprendendo a terapia cognitivo comportamental- Um guia Ilustrado (Mônica Giglio Armando trad)Porto Alegre, Artmed.