1. Introdução

A ansiedade de separação pode ser vista como um medo intenso da separação de uma figura vinculadora (normalmente, a mãe), que causa prejuízos sociais e escolares visíveis. Conforme Silveira e outros (2007), diferente das outras ansiedades, no TAS encontramos apenas a preocupação excessiva da separação da figura de referência afetiva da criança, com prejuízos no desenvolvimento infantil, no desempenho escolar e nas relações sociais.

É comumente associada a um efeito negativo ocorrente com alguém próximo, podendo ser desde uma viagem longa, doença ou até mesmo a morte de um ente querido. Causa sinais sintomáticos, tais como: dor de cabeça, dor de barriga, tonturas, náuseas e até vômitos. A Terapia Cognitivo Comportamental pode auxiliar no tratamento com crianças, adolescentes e adultos na recuperação emocional, na identificação dos pensamentos disfuncionais e com técnicas aplicadas para a redução do medo apresentado.

2. O Medo e a Ansiedade

Conforme Oguma (2010), o medo é uma emoção humana universal e, tanto as crianças e adolescentes, quanto os adultos podem e devem experimentá-lo fisiologicamente. O medo é benéfico na conservação da espécie, na medida em que serve de resposta adaptativa em muitas situações adversas.

Silveira e outros (2007) explica que o medo é considerado uma emoção humana universal em todas as faixas etárias e é um traço adaptativo fundamental para a conservação de todas as espécies, entretanto, quando em excesso ou ativado no contexto errado pode estar relacionado a patologias de ansiedade.

De acordo com Ribeiro (1989) o medo e ansiedade são sentimentos comuns, normais, que servem para nos proteger. O medo geralmente se refere a um objeto ou a uma situação muito definida. Temos medo do perigo imediato. Já a ansiedade se caracteriza por uma sensação desagradável de tensão e apreensão. Fazendo antecipar um perigo futuro, que pode ou não acontecer. No entanto, ambos são sentimentos úteis. O medo protege do perigo e salvaguarda nossa integridade física. Já a ansiedade, enquanto resposta emocional a uma situação, também pode nos estimular na realização de uma tarefa, tornando-nos atentos.

3. Ansiedade de Separação

Para Echeverria (2003), é característica inata do ser humano ser apegado aos pais. Segundo a teoria da evolução do naturalista inglês Charles Darwin (1809-1882), o bebê já nasce com uma série de comportamentos que conquistam os adultos, como o riso, o olhar e até o choro. O problema pode surgir quando os pais confundem apego natural com dependência e esquecem que tão importante quanto apegar-se aos pais é aprender a se separar deles.

Quando a criança está por volta dos 2 anos de idade, já é capaz de compreender que o fato de os pais estarem longe não significa ter sido abandonada, mas essa confiança, entretanto, vai depender de como esses vínculos foram criados na família.

Segundo Suveg e cols. (2005), citado por Vianna e outro (2009), o transtorno de ansiedade de separação caracteriza-se pela ansiedade excessiva em função do afastamento de casa ou de figuras de vinculação. A reação emocional exagerada diante do afastamento dos pais também pode fazer parte do funcionamento normal de crianças muito pequenas.

 Este comportamento pode ser frequentemente observado em crianças até a idade pré-escolar, devido à insegurança gerada pela ausência dos cuidadores. A ansiedade de separação se configura como um transtorno quando se torna inadequada para o grau de desenvolvimento ou quando interfere no funcionamento da vida diária do indivíduo.

Conforme o DSM-IV-TR (APA, 2000), para que a criança seja diagnosticada com Transtorno de Ansiedade de Separação, deve preencher cinco critérios. Sendo que para o Critério A, deve apresentar pelo menos 3 dos sintomas, sendo esses: (1) sofrimento excessivo ou recorrente frente à ocorrência ou previsão de afastamento de casa ou de figuras importantes de vinculação; (2) preocupação persistente ou excessiva acerca da possível perda ou perigos envolvendo figuras importantes da vinculação; (3) preocupação persistente e excessiva de que um evento indesejado leve à separação de uma figura importante de vinculação; (4) relutância persistente ou recusa a ir para a escola ou qualquer outro lugar, em virtude do meda da separação; (5) temor excessivo e persistente ou relutância de ficar sozinho ou sem as figuras importantes da vinculação em casa ou sem adultos significativos em outros contextos; (6) relutância ou recusa persistente a se recolher sem estar próximo a uma figura importante de vinculação ou a pernoitar longe de casa; (7) pesadelos repetidos envolvendo o tema de separação; (8) repetidas queixas de sintomas somáticos quando a separação de figuras importantes de vinculação ocorre ou é prevista. Assim, nos demais critérios, temos: A perturbação deve ter duração mínima de 4 semanas, iniciar antes dos 18 anos, causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social e não ocorrer exclusivamente durante outro transtorno.

Podem ser muitos os motivos e/ou causas a desencadear o Transtorno de Ansiedade de Separação, devendo haver uma busca dedicada do terapeuta a fim de localizar o real motivo, assim melhorando o foco das técnicas e tratamento a serem aplicados.

De acordo com Lima (2012), cabe destacar que várias situações podem influenciar o surgimento de sintomas de ansiedade. Cada caso deve ser avaliado individualmente, mas alguns fatores são relatados na literatura, como mudanças de escola ou domicílio, doença de algum membro familiar ou separação conjugal. Não raro, com acesso a reportagens que destacam a vulnerabilidade humana a eventos sociais aversivos, como sequestros relâmpagos, assassinatos e assaltos a mão armada, eles sentem o perigo mais próximo e, assim, temem que algo ruim aconteça a si mesmo ou com seus familiares.

Conforme Silveira e outros (2007), o diagnóstico precoce é fundamental para um tratamento adequado e respectiva remissão dos sintomas, evitando-se, assim, um prejuízo maior decorrente da especificidade sintomatológica.

4. Tratamento e Técnicas Utilizando a Teoria Cognitivo Comportamental

Lima (2012) explica que a terapia cognitivo-comportamental utilizada com crianças que possuem ansiedade de separação e se recusam a ir ou permanecer na escola por medo de separar-se de seus pais ou figura de vínculo preconiza o retorno à escola (exposição-alvo). No entanto, essa exposição deve ser gradual para permitir que ocorra a habituação à ansiedade, respeitando as limitações da criança e seu grau de sofrimento e comprometimento. Deve haver, também, sintonia entre a escola, os pais e o terapeuta quanto aos objetivos, conduta e manejo. As intervenções familiares objetivam psicoeducar a família sobre o transtorno, auxiliá-la no manejo para aumentar a autonomia e competência da criança e reforçar positivamente suas conquistas.

A psicodeducação é uma técnica e estratégia educativa para promover a compreensão do problema. Utiliza-se, para isso, recursos audiovisuais e materiais gráfico/instrucional (manuais). Aborda-se a etiologia da doença, a epidemiologia, o prognóstico e os diferentes tratamentos existentes (KNAPP, 2008). De acordo com Lima (2012), algumas recomendações são válidas para prevenir este transtorno:

  • Desde cedo, diante dos afastamentos dos pais, estes devem sinalizar para onde irão e quando devem retornar, porém, com certa “margem de erro”. Por exemplo, “volto quando o sol se pôr”, “venho para te colocar para dormir”. Se for dar uma saída e for demorar, não adianta dizer que volta logo, ou estipular os minutos (“volto em dez minutos”). Recomenda-se estabelecer as horas para mais, para evitar os atrasos em virtude dos imprevistos. Não é recomendada a “saída à francesa”.
  • Recomenda-se que a despedida seja algo natural. Coloca-se em evidência as questões satisfatórias que os filhos terão contato na escola (o melhor amigo, a aula da disciplina que tem afinidade, os paqueras) e não o afastamento ou as exigências (por exemplo, “não me ligue!”).
  • Alguns pais, em momentos de irritação, podem ameaçar o abandono do lar diante do comportamento inadequado da criança visando a diminuição da frequência deste. Por exemplo, “se você fizer isso de novo, eu vou embora e não volto mais!”. Em brigas conjugais, esta fala também é comum. Diante de crianças ansiosas, então, não se recomenda este tipo de verbalização, pois ela provoca ansiedade e deixa a criança alerta quanto à possibilidade deste perigo.
  • Incentive-o a brincar, o contato com os colegas e o lazer. Quando estão em um contexto com estímulos satisfatórios, estas situações concorrem com as preocupações, fazendo com que o medo fique em segundo plano.
  • Diante do medo da criança, jamais afirme a sua invulnerabilidade a eventos como doença, morte ou mazelas sociais, apenas mude o foco, apontando as evidências que não favorecem o perigo. Por exemplo, se o adolescente revelar o medo de ficar sozinho em casa, lembre-o da segurança que possui no momento, que reduz a probabilidade de que algo ruim aconteça, como o porteiro, a trava da porta ou a cerca elétrica.

Na abordagem cognitivo-comportamental são utilizadas outras técnicas para auxiliar na recuperação das atividades sociais e escolares normais e a diminuição gradativa do medo, sendo estas:

Economia de Fichas - É uma estratégia de intervenção da Análise Aplicada do Comportamento que introduz contingências de reforçamento para resposta(s) considerada(s) adequada(s) pelo terapeuta. Estas contingências de reforçamento geralmente são apresentadas em forma de fichas, pontos ou qualquer outro tipo de estímulo reforçador condicionado que possa sinalizar reforçamento em momento posterior. Assim, estas fichas podem ser trocadas por atividades, alimentos, objetos ou outro tipo de estímulo reforçador previamente definido, podendo, também, de acordo com Zambom (2006) serem retiradas quando acusado comportamento inadequado.

Cartões-Lembretes – Sugere-se que a criança escreva ou desenhe a ideia principal que possibilitará o enfrentamento das situações temidas em um cartão, o qual permanecerá consigo e será utilizado sempre que necessário. É importante que o cartão esteja com a criança sempre que estiver enfrentando uma situação ansiogênica, a fim de que ela possa consultá-lo com facilidade (SILVEIRA et al, 2007).

Baralho da emoções - O Baralho das Emoções é um “instrumento facilitador do acesso às emoções infantis na clínica cognitiva”, capaz de promover “mudanças clínicas significativas conforme as especificidades de sua aplicabilidade”. Trata-se de um instrumento muito útil para trabalhar-se com crianças, área onde a criatividade do terapeuta joga com um papel decisivo para o sucesso da abordagem das situações clínicas (CAMINHA, 2010).

Flexa Descendente – Essa técnica tem como objetivo identificar as principais situações que a criança descreve como ansiogênicas e as respectivas emoções. O terapeuta utiliza perguntas, tais como:”Se for assim o que pior poderá acontecer? E o que aconteceria depois? O que há de tão ruim nisso?” Esses questionamentos possibilitarão identificar as crenças da criança em relação às situações temidas, assim como auxiliará na compreensão da lógica de seu raciocínio (SILVEIRA et al, 2007).

Questionamento socrático - O processo socrático fornece a estrutura pela qual a criança identifica, testa e reavalia as importantes generalizações cognitivas que utiliza para interpretar e compreender seu mundo. O processo é estruturado e envolve algumas etapas distintas, cada uma com um propósito específico. Além de basear-se no uso cuidadoso do questionamento sistemático para guiar a criança por um processo em que suas definições universais serão identificadas e avaliadas criticamente (KNAPP, 2008).

Treinamento em Relaxamento – Respiração Diafragmática - Visa estimular o sistema nervoso autônomo parassimpático para propiciar uma sensação de relaxamento. Deve explicar ao cliente como proceder à respiração (KNAPP, 2008). Com a criança, pode-se utilizar situações lúdicas como “cheirar a flor e assoprar a vela”, para melhor interação.

RPD - O objetivo do registro de pensamentos disfuncionais é de facilitar que a criança lembre-se de eventos, pensamentos e sentimentos. Serve para registrar cognições e reações, bem como examinar, avaliar e/ou modificar tais cognições. O RPD é um procedimento utilizado por diversos transtornos mentais no tratamento cognitivo comportamental. Ele visa proporcionar ao paciente reconhecer a relação entre as situações ambientais ativadoras, pensamentos automáticos, sentimento e comportamento, bem como para que o paciente entenda melhor seu humor, criar mudanças de comportamento desejadas e a mudar os pensamentos que interferem em seus relacionamentos (BECK, 1997).

5. Considerações Finais

Todos nós somos formados pelo bio-psico-social, sendo assim, a criança é e traduz muito do meio onde está inserida. Situações vividas, momentos traumáticos, manejo dos pais e emoções sentidas influenciam no comportamento e pensamento dessas crianças.

A ansiedade de separação é um transtorno comum na infância e na adolescência. A criança sente medo intenso e transforma-o em sintomas físicos que prejudicam sua vida social, assim como seu rendimento escolar. Esses prejuízos acarretam angustia tanto para os pais, quanto para as próprias crianças, que reconhecem o seu comportamento disfuncional, a fim de sanar as queixas de muitos pais e crianças, a escolha pela psicoterapia é imprescindível. Sendo necessário o envolvimento, além da criança e do terapeuta, dos pais e da escola.

A TCC – Terapia Cognitivo Comportamental – utiliza-se de muitas técnicas e associações dos pais e das crianças, com o intuito de gradativamente excluir os comportamentos inadequados do medo, assim, consequentemente os sintomas físicos apresentados.

Enfim, conforme Lima (2012) o risco é inerente à vida. O ser humano é vulnerável e a vida é finita. Mas tais preocupações na infância acabam reduzindo o brilho da vida que se vê com mais clareza apenas nesta fase da vida. Assim, a utilização da terapia focada na abordagem cognitivo comportamental, com a utilização de diversas técnicas, é necessária para a exclusão gradativa dos sintomas e reestruturação da vida social.

Sobre os Autores:

Vanessa Yara Campos Cezar - Acadêmica Psicologia – Estágio Clínica I – CESAP.

Fernanda Pasquoto Souza - Superviso Local – Estágio Clínica – CESAP.

Elizabete R. Coelho - Supervisora Acadêmica – Curso de Psicologia ULBRA Guaíba.

Referências:

American Psychiatric Association (2000). Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM – IV-TR) (4a ed). Porto Alegre/RS: Artes Médicas.

BECK, Judith S. Terapia cognitiva: Teoria e Prática. Porto Alegre: Artmed, 1997.

CAMINHA, Renata. Baralho das Emoções. São Paulo. Sinopys, 2010.

ECHEVERRIA, Malu. Na barra da saia: Grude demais não faz bem. Estimule a independência do seu filho. Crescer, São Paulo. Globo, 2003. Disponível em: http://revistacrescer.globo.com/Crescer/0,19125,EFC596675-2213,00.html. Acesso em 03 nov. 2013, 16:31:27.

KNAPP, Paulo. Terapia Cognitiva-Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre. Artmed, 2008.

LIMA, Juliana de Brito (2012). “Mãe, fique comigo!”- Ansiedade de separação na infância. Disponível em: http://psicoterapiacomportamentalinfantil.blogspot.com.br/2012/10/mae-fique-comigo-ansiedade-de-separacao.html Acesso em 03 nov. 2013, 15:55:12.

OGUMA, Patrícia (2010). Ansiedade de Separação na Infância. Banco de Saúde. Disponível em: http://www.bancodesaude.com.br/user/3391/blog/ansiedade-separacao-na-infancia Acesso em 03 nov. 2013, 17:28:51.

RIBEIRO, Artur Beltrame. Medo, ansiedade e pânico: Conhecendo melhor os sintomas de medo, ansiedade e pânico. Super Interessante, São Paulo. Abril, 1989. Disponível em: http://super.abril.com.br/saude/medo-ansiedade-panico-439195.shtml. Acesso em 03 nov. 2013, 16:23:58.

SILVEIRA, Jaqueline A. Malheiros da; EILERT, Valquíria Perin; CAMINHA, Renato Maiato. Ansiedade de Separação. A Prática Cognitiva na Infância. São Paulo: Roca, 2007.

VIANNA, Renata Ribeiro Alves Barboza; CAMPOS, Angela Alfano; FERNANDEZ, Jesus Landeira. Transtornos de ansiedade na infância e adolescência: uma revisão. Rev. bras.ter. cogn. v.5 n.1, Rio de Janeiro, 2009. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1808-56872009000100005&script=sci_arttext. Acesso em: 03 nov. 2013, 15:42:33.

ZAMBOM, L. F., Oliveira, M. S., Wagner, M. F. (2006). A técnica da economia de fichas no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Disponível em: www.psicologia.com.pt./artigos.  Acesso em: 03 nov. 2013, 16:18:34.