Resumo: O presente artigo tem como objetivo fazer uma análise sobre duas orientações teóricas que sustentam o fazer psicológico. De uma maneira mais específica, esse trabalho tratará das características e das diferenças entre ambas no que se refere ao processo de entrevista psicológica. Utilizaram-se livros, artigos e posterior ilustração de um caso clínico, o caso Schreber, com o intuito de responder o problema que nos motivou: “Quais são as principais características da abordagem psicanalítica e da cognitivo-comportamental e quais são as diferenças mais marcantes no processo da entrevista psicológica?”.

Palavras Chaves: Linha teórica, Psicanálise, Terapia cognitivo-comportamental, Schreber.

1. A Entrevista Psicológica na Terapia Cognitivo-Comportamental

A Terapia Cognitivo-Comportamental é uma forma de psicoterapia baseada no conhecimento empírico da psicologia. Ela une técnicas e teorias de práticas psicoterápicas passadas da Terapia Cognitiva e da Terapia Comportamental. Baseia-se em estudos científicos sobre os diferentes transtornos psicológicos e a forma como seres humanos modificam seus pensamentos, emoções e comportamentos.

A Terapia Cognitivo-Comportamental tem uma visão sistemática do sofrimento humano. Resumidamente, baseia-se na teoria de que pensamentos influenciam nas emoções, e que tais emoções produzem um determinado comportamento. Por meio da intervenção terapêutica, o indivíduo é capaz de reformular seus pensamentos negativos ou distorcidos que o impedem de realizar uma tarefa desejada.

Desde o primeiro momento, o terapeuta escuta ou se necessário, pergunta ao paciente o que vem lhe causando incômodo no momento atual, e que fez com que ele procurasse ajuda. A partir do relato do paciente, desde a primeira sessão, o terapeuta explica como se dará o processo terapêutico e como a melhora será atingida, e também como ela servirá de instrumento para que ele próprio se "autorregule" posteriormente. Ele identificará os pensamentos distorcidos do paciente, mostrará a ele, segundo um trabalho cooperativo, de que o que ele pensa não é uma verdade absoluta e que o resultado ao qual ele almeja, mas momentaneamente se considera incapaz de atingi-lo, é sim possível.

2. Terapia Comportamental

O desenvolvimento da Terapia Comportamental permitiu que se obtivesse conhecimento sobre as leis gerais do comportamento, tornando-as mais previsíveis. É a partir destes conhecimentos que a terapia comportamental se desenvolve e tem suporte para sua prática clínica.

Para falar de Terapia Comportamental, temos que ter em mente de forma clara, os dois principais tipos de comportamento e suas características:

  • Comportamento respondente: responde a estímulos específicos como os comportamentos reflexos e têm caráter involuntário.
“No condicionamento reflexo, ou respondente, temos a associação de um estímulo originariamente neutro a um estímulo que provoca espontaneamente uma reação específica  no indivíduo. Assim, após algum tempo, o estímulo anteriormente neutro passa a provocar no indivíduo a mesma reação do estímulo incondicionado.” (MOREIRA e MEDEIROS, 2007; p.32).
  • Comportamento operante: o comportamento operante é de caráter voluntário e é aquele que modifica o ambiente a partir das consequências de sua atuação. Ou seja, as probabilidades futuras desse comportamento acontecer novamente estão na dependência das consequências que foram geradas por ele.

Há dois fatores que influenciam diretamente na repetição ou não de um comportamento dito operante. São estes: os reforçadores "positivos" e reforçadores "negativos".

Mediante os reforços "positivos", a probabilidade de que um operante ocorra novamente aumenta. O padrão de reforçamento também é um fator que influencia, pois está relacionado à frequência com que tal comportamento operante ocorra.

Em oposto aos reforços positivos, estão os reforços negativos, com efeitos muitas vezes indesejáveis, pois além de não produzirem mudanças eficazes em longo prazo no indivíduo, podem ainda gerar comportamentos indesejáveis, como agressividade.

Segundo Skinner, reforçadores "negativos", como a punição, produzem somente comportamentos temporários e em que o agente punitivo estiver presente. Deste modo,  a punição não é eficaz para a remoção de um comportamento. A utilização de reforços positivos é mais adequada quando se quer modificar comportamentos de maneira prolongada e eficaz.

Além do conhecimento sobre as formas de comportamento, também se faz essencial ter em mente o conceito de "condicionamento", que desempenha papel fundamental dentro desta abordagem. O conceito de condicionamento propõe que os comportamentos são mutáveis a partir de mudanças nas condições do ambiente.

Outro conceito também dentro da terapia comportamental denomina-se "modelagem". A modelagem consiste em uma técnica em que o repertório comportamental de um organismo vai sendo modificado progressivamente e através de reforçadores sistemáticos para que o comportamento de tal organismo vá se assemelhando ao comportamento final desejado.

3. Terapia Cognitiva

"Resumidamente, o modelo cognitivo propõe que o pensamento distorcido ou disfuncional (que influencia o humor e o comportamento do paciente) seja comum a todos os distúrbios psicológicos. A avaliação realista e a modificação no pensamento produzem uma melhora no humor e no comportamento. A melhora duradoura resulta da modificação das crenças disfuncionais básicas dos pacientes" (BECK, 1997, p. 17).

Os princípios da Terapia Cognitiva são:

“Principio Nº 1. A terapia cognitiva se baseia em uma formulação em contínuo desenvolvimento do paciente e de seus problemas em termos cognitivos (...);
Principio Nº 2. Requer uma aliança terapêutica segura (...);
Principio Nº 3. Enfatiza colaboração e participação ativa (...);
Principio Nº 4. É orientada em meta e focalizada em problemas (...);
Principio Nº 5. A terapia cognitiva inicialmente enfatiza o presente (...);
Principio Nº 6. É educativa, visa ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatiza prevenção da recaída (...);
Principio Nº 7. Visa ter um tempo limitado (...); Principio Nº 8. As sessões são estruturadas (...);
Principio Nº 9. Ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder a seus pensamentos e crenças disfuncionais (...);
Principio Nº 10. Utiliza uma variedade de técnicas para mudar pensamento, humor e comportamento (...). ” (BECK, 1997, p. 21)

As pessoas reagem diferentemente umas das outras em relação a acontecimentos específicos, e a conclusão que tiram de determinado fato pode ser funcional/adaptativa ou então disfuncional. Às vezes podem continuar tendo pensamentos negativos sobre si, mesmo quando evidências (que são utilizadas pelo terapeuta como ferramenta de "intervenção") tendem a provar o contrário. Deste modo, o objetivo terapêutico da Terapia Cognitiva, desde sua origem, é o de reestruturar e corrigir esses pensamentos distorcidos. Essa teoria postula que há dois tipos principais de pensamentos, entre eles estão o pensamento automático e os esquemas (também denominados crenças nucleares).

Pensamentos automáticos são pensamentos nas fronteiras da consciência que ocorrem espontânea e rapidamente e são uma interpretação imediata de qualquer situação. São um fluxo de pensamento que coexiste com um fluxo de pensamento mais manifesto. São geralmente aceitos como plausíveis, e sua acurácia é aceita como verdadeira.

Esses pensamentos não são exclusivos de pessoas com angústia, eles são comuns a todos nós. A maior parte do tempo nem nos damos conta ou estamos cientes destes pensamentos, embora com o devido treinamento, possamos trazer esses pensamentos à consciência e então avaliá-los quando não estamos sofrendo de disfunção psicológica.

Crenças nucleares: nas raízes das interpretações automáticas distorcidas estão pensamentos disfuncionais mais profundos. As crenças centrais negativas essencialmente se encaixam em duas categorias amplas (as associadas a desamparo e as associadas ao fato de não ser amado). Alguns pacientes têm crenças centrais numa das categorias, enquanto outros possuem em ambas. Essas crenças se desenvolvem na infância na medida em que se relaciona com pessoas de caráter significativo para si e depara-se com situações que confirmem sua ideia. Tais crenças centrais negativas podem vir à tona apenas durante momentos de aflição psicológica e, frequentemente, ao contrário dos pensamentos automáticos, a crença central que os pacientes "sabem" ser verdade sobre eles mesmos não é totalmente percebida até que o terapeuta descasque as camadas.

O terapeuta cognitivo-comportamental tende a identificar e separar os pensamentos disfuncionais mais "importantes" ou centrais, visando logicamente àqueles que estão relacionados ao impedimento da pessoa em realizar seus objetivos atuais e que por isso  a fez procurar ajuda profissional, e a partir daí iniciar tratamento.

Na terapia cognitiva as sessões tendem a seguir uma estrutura pré-formatada, adaptando-se, claro, de acordo com a demanda de cada indivíduo, e sempre com participação ativa durante as sessões tanto por parte do terapeuta como do paciente.

Seriam as metas para a sessão inicial:

1. Estabelecer confiança e rapport
2. Socializar o paciente na terapia cognitiva.
3. Educar o paciente sobre seu transtorno, sobre o modelo cognitivo e sobre o processo de terapia.
4. Regularizar as dificuldades do paciente e instaurar a esperança.
5. Extrair (e corrigir, caso necessário) as expectativas do paciente com a terapia.
6. Coletar informações adicionais sobre as dificuldades do paciente.
7. Utilizar essas informações para desenvolver uma lista de metas.” (BECK, 1997, p. 41)

E já como metas para a sessão inicial:

1. Estabelecer a agenda (e prover um ebasamento lógico para fazer isso).
2. Fazer uma checagem de humor, incluindo escores objetivos.
3. Revisar brevemente o problema presente e obter uma atualização (desde a avaliação).
4. Identificar problemas e estabelecer metas.
5. Educar o paciente sobre o modelo cognitivo.
6. Identificar as expectativas do paciente em relação à terapia.
7. Educar o paciente sobre seu transtorno.
8. Estabelecer a tarefa de casa,
9. Prover um resumo.
10. Obter o feedback.” (BECK, 1997, p. 41-42)

Sessão dois em diante de Terapia Cognitiva, utiliza um formato que é repetido em cada sessão subsequente.

1. Breve atualização e verificação do humor (e de medicação, uso de álcool e/ou drogas, quando aplicável);
2. Ponte com a sessão anterior;
3. Estabelecer o roteiro;
4. Revisar tarefa de casa;
5. Discussão de tópicos do roteiro, estabelecimento de nova tarefa de casa e resumos periódicos;
6. Resumo final e feedback.” (BECK, 1997, p. 59)

Na teoria cognitiva comportamental tanto nas sessões quanto em sua residência o paciente participa ativamente de seu próprio tratamento. Citando algumas maneiras da participação do paciente temos a escolhas de metas, SPORT: seletivo, positivo, observáveis, realistas, tempo, é uma maneira de o psicólogo ajudar o paciente. As metas para a TCC são mais que uma simples fase, só uma escolha, para TCC seu objetivo é fazer as pessoas se tornarem mais racionais e diretas, para isso ela faz os pacientes trabalharem com suas metas. A terapia ajuda a pensar e como se comportar, inspira a mudança no paciente, fazendo o mesmo a progredir como ser humano para melhor convivência em sociedade e com si mesmo.

Essas metas podem ir de “eu gostaria de ser mais extrovertido” a “eu quero me livrar de minha depressão”, claro que o tempo para realizar uma é muito maior que para realizar a outra. As metas não podem ser muito rígidas, pois se forem podem ser prejudiciais para o paciente, ele pode piorar no quadro clinico, deixar os mesmos raivosos, e diminuir o progresso da terapia. Para o sucesso da terapia as metas têm de  ser alcançáveis, mesmo que demorem, para que o paciente possa apreciar o próprio crescimento.

Relacionando as metas com o problema atual, faça a meta ser o desafio de superar um problema, claro que primeiro precisamos localizar o problema. O próprio paciente decide com ajuda do terapeuta como ele vai superar as dificuldades, as metas podem ser tanto físicas como mentais, elas podem ser se recuperar de um divorcio turbulento como mudar o foco de seus pensamentos.

5. A Entrevista Psicológica em Psicanálise

Criada por Freud, psicanálise é a ciência que investiga e evidencia o significado de conteúdos inconscientes. É um método que se sustenta na associação livre "[01]. A entrevista psicológica é uma ferramenta que está ao nosso dispor e nos permite aprofundar essa investigação, proporcionando um maior conhecimento e compreensão sobre a singularidade do sujeito que está em nossa frente.

O primeiro passo que é dado para o início de qualquer procedimento terapêutico é demanda de uma pessoa que vem até determinado profissional da área da psicologia buscando por auxílio. Nenhum tratamento será bem sucedido se a demanda não existir. Mas, afinal, o que é que motiva alguém a fazer isso?

A grande verdade é que o sujeito sente a necessidade de buscar por ajuda somente quando a carga de sofrimento já não é algo com o que ele possa lidar, pois se tornou algo insustentável e as tantas outras tentativas de amenizar a dor foram inócuas.

“Do ponto de vista dinâmico, a mola propulsora do tratamento tem origem na existência de um sofrimento por frustração.” (LAPLANCHE, 2001, p.3).

É nesse contexto que se realiza o primeiro contato. Após a procura inicial do possível paciente para com o psicólogo, há uma conversa preliminar entre ambos e o paciente deve decidir se pretende continuar ou se prefere parar por aqui.

Esta é uma decisão que só cabe a ele tomar e o psicólogo não deve, em hipótese alguma, influenciá-lo sobre a mesma, já que a vontade de querer se sentir mais saudável psiquicamente é uma vontade que deve provir do indivíduo (mesmo que posteriormente quem dê o aval final para o paciente no sentido de dizer se o tratamento trará ou não benefícios para ele, consequentemente iniciando-se ou não, seja o terapeuta). Se ele optar por continuar ocorrerão entrevistas iniciais para que, após o contrato, se iniciem as sessões que fazem parte do processo terapêutico.

Quando o paciente opta por continuar, ele acaba depositando no terapeuta uma confiança de que ele é o detentor das respostas que amenizarão o seu sofrimento psíquico. Essa idealização do profissional, colocando-o numa posição assimétrica, é extremamente necessária para que o paciente acredite no êxito do tratamento, esperando pela cura.

Porém, o analista não deve permitir que a assimetria dessa dupla e de sua  posição enquanto sujeito suposto saber permita com que ele se sinta o detentor da verdade, fazendo com que ele acredite que a cura está em seus conhecimentos e nele enquanto pessoa e não no paciente.

A forma que temos para buscar ajudá-lo baseia-se na palavra enquanto resposta ao sofrimento. Mas essa escuta não pode ser a comum e leiga. Aquela em questão é a da escuta terapêutica, que busca ouvir a pessoa como ela nunca tinha sido ouvida até então, buscando diferenciar na fala do paciente os conteúdos latentes e os manifestos.

Entende-se por conteúdo manifesto as informações que são dadas previamente sem estarem sob o viés terapêutico. Aqui é o lugar em que repousa a diferença básica da escuta psicanalítica das demais. Pois uma frase que ao ver de muitos não quer dizer absolutamente nada, para o terapeuta contém uma carga de significados muitos grande, que será interpretada conforme ele for aprofundando mais o que foi comunicado na tentativa de responder a pergunta que se faz de “Mas o que ele realmente quis dizer com isso?”.

Já o conteúdo latente é o “conjunto de significações a que chega a análise de  uma produção do inconsciente” (LAPLANCHE, 2001, p.99), vindo esse após todo o trabalho de redução das resistências que é feito com o indivíduo.

Outro fator importante na análise é o que diz respeito ao setting, também conhecido como enquadre. O setting se constitui no espaço que é formado através de  um conjunto de regras e combinações feitas entre analista e analisando. É nesse espaço que as “regras do jogo”, tanto aquelas combinadas no contrato analítico quanto aquelas que são feitas ao longo do processo terapêutico (como, por exemplo, horários, pagamentos e etc.), se mantém.

Zimerman ainda diz que o setting tem fundamental importância, já que ele é um espaço no qual as antigas e as novas experiências emocionais podem ser reproduzidas e manifestadas.

“Assim, o setting, por si mesmo, funciona como um importante fator terapêutico psicanalítico, pela criação de um espaço que possibilita ao analisando trazer os seus aspectos infantis no vínculo transferencial e, ao mesmo tempo, poder usar a sua parte adulta para ajudar o crescimento daquelas partes infantis.” (ZIMERMAN, 1999, p.301).

Zimerman ainda vai além e diz que os alicerces de sustentação do setting são referentes às cinco regras técnicas legadas por Freud, sendo elas: a regra fundamental, a regra de atenção flutuante, a regra de neutralidade, a regra de amor à verdade e a regra de abstinência.

Regra fundamental está profundamente ligada à associação livre e segundo a definição do Vocabulário da Psicanálise é a:

“Regra que estrutura a situação analítica. O analisando é convidado a dizer o que pensa e sente sem nada escolher e sem nada omitir do que lhe vem ao espírito, ainda que lhe pareça desagradável de comunicar, ridículo, desprovido de interesse ou despropositado.” (LAPLANCHE, 201, p. 438).

Através dessa regra fundamental é que existe um espaço aonde a franqueza total deve estar presente, por mais difícil que possa ser. Aqui as amarras devem  ser soltas para que os pacientes consigam falar livremente sobre o que quiserem e o que lhes vier  à cabeça, colocando a censura de lado.

É essa palavra do paciente o que nos interessa, mesmo que muitos acreditem o contrário, não é a do terapeuta. O objetivo aqui é dar voz ao sujeito. Nota-se, então, a importância do que se é dito durante a terapia, o quanto o mesmo é carregado de significados e como devemos dar um olhar diferenciado para isso que é a escuta terapêutica.

A regra fundamental é o que inaugura o tratamento, através dessa possibilidade da fala em um ambiente acolhedor. Segundo Racker é o tornar consciente o que está inconsciente.

“Freud estabelece – como equivalente da regra fundamental para o paciente – uma regra fundamental para o analista, designando-a com o termo atenção flutuante. Freud assinala que o analista chega com sua compreensão (que nasce da ‘atenção flutuante’) só até onde lhe permitem seus próprios complexos e resistências.” (RACKER, 1988, p. 30).

A atenção flutuante consiste basicamente em ouvir por completo o paciente, levando em conta, também, uma “suspensão tão completa quanto possível de tudo aquilo que a atenção habitualmente focaliza: tendências pessoais, preconceitos, pressupostos teóricos.” (LAPLANCHE, 2001, p. 40).

Freud também fala sobre a necessidade de dar igual atenção a tudo, assim poderá se ter uma escuta mais completa sobre o conteúdo que é trazido durante a sessão. Esse tipo de escuta é o que proporcionará ao analista um discurso que não seja vazio, afinal, o trabalho do paciente será o de ressignificação, o de pensar sobre o que ele mesmo está dizendo e dar um significado para isso, coisa que seria impossível de ser realizada se trouxermos pré-conceitos que são nossos durante a sessão.

Essa escuta completa e diferenciada do analista faz com que as coisas que são ditas ao longo da sessão sejam uma intervenção e venham a ter efeitos terapêuticos. O ouvir do analista, faz o analisando ouvir. “Nesse caso, ouvir constitui um ato, não simplesmente uma percepção.” (CELES, 2005).

Nesse ponto deve-se ir muito além do que é manifesto conscientemente pelo paciente, e aqui que retomamos a importância de buscar o conteúdo latente no discurso do paciente. O profissional deverá fazer a escuta levando em conta o desejo inconsciente do sujeito.

Mas, para que isso possa ser realizado de uma forma adequada, analistas devem observar o critério de neutralidade, no sentido de que não devem fazer atuar os seus princípios morais, religiosos e sociais. Em hipótese alguma a sessão deve ser conduzida tendo-se em mente dogmas pessoais ou dando-se conselhos ao paciente, deve-se conter essa necessidade da pessoa que está no papel de analista. É a história do paciente e tudo o que ela representa para ele é que deve estar sob o olhar do terapeuta.

Segundo Laplanche, essa é uma das qualidades que vai definir o analista durante o processo do tratamento, a neutralidade quanto aos seus princípios, bem como quanto às manifestações transferenciais e ao discurso do paciente, retornando à questão do dar igual importância a tudo que é trazido.

Coelho (2012) ressalta que estar neutro não é o mesmo que isentar-se do que quer que seja, é, na verdade, saber o que é o nosso “lixo” para podermos prestar atenção nele e assim conseguir aguentar “a náusea em catar as coisas lá dentro”. Não deixar algo nosso alterar o conteúdo que o paciente traz.

O analista deve ser uma pessoa verdadeira com seus pacientes (regra de amor à verdade), somente assim a análise poderá promover importantes mudanças na vida dos que a ela se sujeitam.

Dessa forma, é possível concluir que a honestidade, muito além de uma norma ética, se constitui num importante alicerce para o desenvolvimento da análise psicanalítica. Outra importante regra da psicanálise é a que diz respeito à necessidade de fazer renúncias ao paciente quando o mesmo busca satisfações substitutivas e imediatas.

Chamamos de regra de abstinência o princípio que fundamenta que o analista deve  ser  capaz  de  frustrar  o  analisando,  fazendo  com  que  o  tratamento  não  fique estagnado, se recusando a lhe proporcionar e responder determinados pedidos e até mesmo não preenchendo papéis que o mesmo possa, eventualmente, tentar lhe impor (o que respeita a assimetria que há entre analista e analisando).

“A abstinência do analista, portanto, marca a falta, remete ao registro da castração, derruba a ilusão da completude e permite a emergência do saber que o analisando detém sobre si mesmo” (PIMENTEL).

Esses e outros conceitos e regras fundamentais são o que sustentam a  psicanálise. O principal objetivo dessa técnica consiste em ajudar o paciente a conseguir pensar sobre si e por si, livrando-se da dor psíquica que sente. O sofrimento muitas vezes é o fator salvador para um paciente, visto que isso é o que o motiva a querer se livrar do mal estar que sente. Substituir esse sofrimento instantaneamente e inadequadamente não é a solução que a psicanálise visa.

6. Caso Clínico - Caso Schreber

A história começa com a família de Daniel Schreber. Seu pai era extremamente rígido e moralista. Tentando exercer controle sobre tudo que o cercava, sempre disse que seu trabalho ajudaria no aperfeiçoamento da obra divina e da sociedade como um todo. Era ortopedista e testava suas novas invenções nos filhos, fato extremamente cruel que viria a se manifestar posteriormente nos delírios e alucinações de Schreber.

Schreber, aos 42 anos, vivenciou a primeira manifestação da doença, sendo que durou cerca de um ano – isso ocorreu na época que ele concorreu e perdeu às eleições parlamentares – e foi diagnosticado com hipocondria grave.

Durante oito anos não houve mais nenhuma manifestação, passou anos tranquilos e na esperança de vir a ter filhos. Porém, durante esse período, se lembra de ter tido dois sonhos: um em que seu distúrbio anterior retornava e outro que pensava ser bom ser mulher e sujeitar-se ao ato da cópula.

Aos 52 anos ocorreu outra manifestação. Queixava-se de ter insônia, ideias hipocondríacas (acreditava que seus órgãos internos estavam apodrecendo e seu cérebro amolecendo), ideias de perseguição e sensibilidade à luz e ao som.

Com o tempo suas ilusões visuais e auditivas se agravaram, acreditava que estava morto e em decomposição. Ele tentou morrer afogado enquanto tomava banho diversas vezes. E, depois de algum tempo, essas ideias delirantes tomaram um caráter místico. Comunicava-se com Deus e via aparições miraculosas. Daniel ainda se sentia perseguido por seu médico, a quem chamava de “assassino de almas”.

Mas vale ressaltar que seu nível intelectual e cultural sempre se mostrou muito alto e quando questionado sobre seus delírios, falava sobre tais com extrema naturalidade. Quando seu médico foi consultado a respeito da alta que o paciente queria ter diante da internação à qual foi submetido, dizia que ele tinha delírios nos quais acreditava que sua missão era redimir o mundo e restaurar sua beatitude, mas ele só poderia fazer isso se fosse mulher. Ele dizia que não queria ser mulher, mas era isso que a nova ordem lhe impunha. Apesar disso, recebeu ordem de alta, pois seu estado intelectual estava apto.

Ele continuou com a ideia de que era uma mulher. Até quando veio a ter a terceira crise que o acompanhou até a morte.

7. Abordagem Cognitiva-Comportamental na Psicose

Diferentemente da psicopatologia tradicional, que vê o delírio como uma crença irredutível, a TCC propõe outra abordagem para o delírio. Essa permite que o paciente, utilizando áreas intactas do seu psiquismo, possa encontrar novas alternativas para sua crença delirante e, com isso, diminuir o impacto desse pensamento disfuncional em sua vida.

Segundo Caballo(2003), a esquizofrenia caracteriza-se por dois tipos de sintomas:

  • Sintomas positivos: se referem às cognições, experiências sensoriais e comportamentos presentes nos pacientes, como as alucinações, as ideias delirantes e o comportamento estranho.
  • Sintomas negativos: se referem à ausência ou diminuição das cognições, emoções ou comportamentos que normalmente estão presentes nas pessoas sem o transtorno.

Os modelos cognitivos atuais dos delírios estão baseados na hipótese de que eventos de vida negativos, geralmente interpessoais, ativam crenças disfuncionais pré- existentes. Segundo Beck e Rector (1997), muitas delas são relacionadas com preocupações rotineiras, tais como de ser enganado, rejeitado ou manipulado. Outro aspecto que é ressaltado é que distorções cognitivas e de processamento das informações estão presentes na manutenção dos delírios paranóides.

Com isso mostraremos a seguir algumas técnicas que a teoria cognitiva comportamental utiliza na tentativa de melhorar a vida de psicóticos (Normalização - Kingdon e Turkington, 1991; Módulos - Fowler et al., 1995; Técnica do reforço das estratégias de enfrentamento - Tarrier et al., 1990).

  • Normalização: O ponto-chave desta teoria é entender o que forma e o que mantém o fenômeno psicótico. Esta técnica propõe um elo entre o conteúdo delirante e a história real de vida do paciente. Entendendo e identificando a vulnerabilidade do paciente, torna-se possível promover mudanças ou desenvolver um processo de adaptação. Compreendendo melhor o contexto em que o fenômeno psicótico aparece, o manejo dos sintomas pode ser facilitado.
  • Módulos: na primeira parte busca estabelecimento da aliança terapêutica e avaliação; na segunda parte busca o uso de estratégias comportamentais para manejar sintomas, reações emocionais e atitudes impulsivas; na terceira parte busca discutir novas perspectivas sobre a natureza das experiências psicóticas vividas pelo paciente; na quarta parte busca realizar estratégias para o manejo

disfuncional a respeito de si próprio e dos outros; e, na sexta parte busca estabelecimento de novas perspectivas para os problemas individuais e auto- regulação dos sintomas psicóticos.

  • Técnica do reforço das estratégias de enfrentamento: Esta técnica baseia-se na premissa de que alucinações e delírios ocorrem em um contexto social e subjetivo e estes sintomas assumem significado somente se  forem acompanhados por uma reação emocional. Tarrier et al. propõem que se resgate o modo já utilizado pelo paciente para lidar com seus sintomas e se aperfeiçoe estes mecanismos. Eles abordam a maneira como os componentes emocionais desencadeados pelo meio e/ou pelos sintomas interagem. As reações emocionais podem, então, ser manipuladas com métodos de reestruturação cognitiva, experimentos comportamentais e testes de realidade.

E, finalizando, traremos agora a visão de um dos manuais mais utilizados na abordagem em questão, o DSM.

No caso Schreber, encontra-se psicose de dois tipos.

  • Tipo Grandeza: Neste subtipo de Transtorno Delirante Persistente a pessoa é convencida, pelo seu delírio, possuir algum grau de parentesco ou ligação com personalidades importantes ou, quando não, possuir algum grande e irreconhecível talento especial, alguma descoberta importante ou algum dom magistral. Outras vezes acha-se possuidor de grande fortuna.
  • Tipo Somático (Parafrenia): A Formação Delirante do Tipo Somático, como justifica o nome, caracteriza-se pela ocorrência de variadas formas de delírios somático e, neste caso, com maiores possibilidades de alucinações que outros tipos de Paranoia. Os mais comuns dizem respeito à convicção de que a pessoa emite odores fétidos de sua pele, boca, reto ou vagina, de que a pessoa está infestada por insetos na pele ou dentro dela, esdrúxulos parasitas internos, deformações de certas partes do corpo ou órgãos que não funcionam.

7. Abordagem Psicanalítica na Psicose

A teoria psicanalítica acredita que a psicose se origina quando, dentro de um sujeito com estrutura psíquica psicótica, há um fracasso no funcionamento do ego que não consegue conciliar as exigências que lhe são feitas. Isso ocorre porque existem afetos que o ego não consegue aceitar e o psicótico coloca tais afetos em objetos externos, retirando a catexia - que é o investimento libidinal -, deixando um vazio, que são as falhas.

O mundo externo não é percebido pelo psicótico, ou sua percepção não causa nenhum efeito. Cria, então, um novo mundo interno e externo, construído de acordo com os desejos do ID. Há um retorno a um ponto de fixação da infância, que é o narcisismo primário – gerado pela integração do ego depois do autoerotismo -, para a parafrenia (paranoia); ou a etapa anterior que é o autoerotismo para esquizofrenia. O caso Schreber é um exemplo de regressão ao narcisismo primário, que foi o ponto de fixação do desenvolvimento psicossexual do sujeito.

No início da vida a libido do sujeito é direcionada ao ego e posteriormente aos objetos. Na psicose essa libido é somente direcionada ao ego, fazendo com que na parafrenia ela saia em busca do objeto (visto como tentativa de cura) e dá lugar ao delírio.

No caso Schreber, percebemos que ocorreu tal graças aos delírios que o mesmo demonstra ter, entre os quais podemos citar aqueles em que acreditava que estava em processo de decomposição dos órgãos internos ou o qual acreditou que lentamente se tornaria mulher para criar uma nova geração e salvar o mundo.

O delírio surge nas falhas que estão presentes no ego. Acredita-se ainda que a característica do delírio psicótico se encontre na certeza sobre o mesmo que o indivíduo mostra ter, falando com naturalidade sobre isso. Schreber mostrava alto nível cultural e intelectual em qualquer que fosse o assunto em questão, e, mesmo assim, sempre demonstrava forte crença em seus delírios, discutindo-os com naturalidade.

A psicanálise ainda afirma que a psicose se divide em: psicoses afetivas e psicoses esquizofrênicas. O caso estudado se enquadraria na psicose esquizofrênica, caracterizado pela paranoia.

Em muitas das nossas referências foi possível encontrar o estudo que Freud fez sobre o caso, mesmo que nunca tivesse tido um contato direto com o paciente. Ele considerou  os  delírios  apresentados  como  uma  tentativa  de  cura,  uma  forma

reorganização psíquica. Mostrando, ainda, que delírios são uma defesa do EU, que tenta eliminar uma representação ameaçadora e insuportável ao ego.

Disse que os delírios estavam relacionados a algo significativo na vida do paciente. Para Freud, o perseguidor das suas paranoias é alguém com quem tinha intensa relação emocional, amor que passou a ódio, que foi projetada em algo externo ao ego. Fica clara a relação dos delírios com o pai de Schreber, um exemplo disso é o delírio em que pequenos monstros apertam sua cabeça, bem como seu pai fazia quando testava nos filhos novos aparelhos ortopédicos.

Inicialmente, considerou que a causa dos delírios era uma homossexualidade latente por causa da regressão libidinal. A paranoia seria então explicada como uma organização projetiva contra a pulsão homossexual que não conseguiu ser devidamente recalcada e sublimada.

E, para tentar ampliar um pouco mais nossa breve análise, finalizamos com a ideia de Lacan sobre o caso. Ele complementa com o conceito chamado de “Nome-do-Pai”, que é toda a questão da importância da função simbólica do pai, do outro que separa a mãe do bebê e assegura estabilidade, e de como é prejudicial tal ausência. Diz que o significante que está faltando graças à foraclusão, é aquele que diz respeito à figura paterna.

8. Considerações finais

Ao longo desse artigo foi possível notar o quanto ambas as abordagens teóricas foram e são importantes no fazer psicológico quanto ao que diz respeito à entrevista e ao tratamento, cada qual com suas particularidades. Desde sua criação até os dias atuais, elas foram aperfeiçoando seus conceitos e métodos de aplicação com o objetivo de beneficiar o paciente que vai a procura de ajuda.

O principal objetivo da psicoterapia em psicanálise é que o conteúdo que até então estava inconsciente possa se tornar consciente, para que o paciente possa aprender a lidar melhor com o seu sofrimento. É um processo lento e, muitas vezes, doloroso. O trabalho do psicanalista vai ser como o de um escultor, que vai retirando os excessos de uma pedra bruta a fim de que o que está escondido surja e se transforme em uma escultura.

Já na terapia cognitivo-comportamental, o que nota-se é um processo menos lento, porém tão árduo quanto. O principal objetivo do terapeuta cognitivo- comportamental é fazer o paciente ter consciência de seu pensamento disfuncional a fim de reestruturá-lo de maneira mais adaptativa. Futuramente, quando o paciente tiver adquirido experiência na prática cognitiva-comportamental e notar que estiver tendo dificuldades na realização de certo objetivo, ele será capaz de, por si só, depois dos ensinamentos aprendidos em suas sessões, “auto avaliar” sua cognição. O próprio terapeuta induz o paciente a este aprendizado para que possa seguir em frente e ir gradualmente diminuindo sua dependência do profissional.

Como vimos no caso Schreber, as abordagens não são iguais e focam em pontos completamente diferentes. A diferença vai ir desde a entrevista até o tratamento. Porém, ao expormos isso, fazemos questão de destacar que ambas são importantes e eficazes ao seu próprio modo.

É aqui que notamos a fundamental importância da escolha teórica e de um conhecimento abrangente sobre qual linha visa trabalhar. A demanda do paciente, que já pode ser notada nas entrevistas iniciais, já é algo que vai mobilizar o psicólogo a ver se está apto para trabalhar sobre isso ou não.

Muitos pacientes visam buscar um maior entendimento sobre si mesmo, mesmo se isso for resultado de um processo mais lento e que vai expor seu sofrimento. Já outros buscam um resultado imediato, sem que a origem do sofrimento venha à tona, então, nesse caso, é recomendada uma terapia com enfoque mais cognitivo-comportamental.

Independentemente de qual abordagem teórica se escolher, é importante ter em mente que o paciente sempre buscará, essencialmente, uma coisa: livrar-se do sofrimento através da escuta que o psicólogo propicia. Então, o essencial é manter o respeito sobre o paciente, ética, sigilo, buscar ajudá-lo.

Sobre os Autores:

Diego Marcolan Canova - Acadêmico do curso de psicologia da Universidade de Passo Fundo.

Lucas André Borges Hlavac - Acadêmico do curso de psicologia da Universidade de Passo Fundo.

Vanessa Ruffatto Gregoviski - Acadêmica do curso de psicologia da Universidade de Passo Fundo.

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