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O transtorno obsessivo-compulsivo é marcado por uma ambivalência que se estende por todos os aspetos de sua vida. Acarreta sofrimento pessoal e social. O indivíduo reconhece que as obsessões ou compulsões são excessivas e irracionais, mas é atormentado por esmagadora descarga de ansiedade se não obedece aos desígnios da doença. 

Na introdução do “Homem dos Ratos”, Freud (1909) diz que a neurose obsessivo-compulsiva não é algo em si fácil de entender – é muito menos fácil do que um caso de histeria. “A linguagem de uma neurose obsessiva, ou seja, os meios pelos quais ela expressa seus pensamentos secretos, presume-se ser apenas um dialeto da linguagem da histeria" (Freud, 1909, pág. 143).

O termo “obsessivo” etimologicamente deriva dos étimos latinos “ob” (que quer dizer: contra, a despeito de...) mais “stinere” (que significa: uma posição própria, tal como parece em “des-tino”, luta-se contra si mesmo). A terminologia já mostra a situação de ambigüidade e ambivalência no sujeito obsessivo.

Da mesma forma que acontece com outras estruturas da personalidade e/ou transtornos psicológicos, também o de natureza obsessiva diz respeito a forma e ao grau como organizam-se os mecanismos defensivos do ego diante de fortes ansiedades subjacentes. O DSM-IV (manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais) categoriza os transtornos obsessivo-compulsivo em transtornos de ansiedade, pois a ansiedade é o sintoma primário ou a causa primária de outros sintomas.

Zimerman (1999) lembra que embora a obsessividade possa ser um elemento comum em diversas pessoas diferentes, é indispensável que se faça uma discriminação entre os seguintes estados: traços obsessivos em uma pessoa normal, ou como traços acompanhantes de uma neurose mista, uma psicose, perversão, etc.; caráter marcadamente obsessivo; neurose obsessiva-compulsiva. As duas ultimas se diferenciam pelo fato de que uma caracterologia obsessiva implica a presença permanente e predominante dos conhecidos traços de meticulosidade, controle, dúvida, intolerância etc., sem que isso altere a harmonia do individuo ou que o faça sofrer exageradamente, embora ele apresente algumas inibições que o desgastam e possam estar infligindo algum sofrimento aos que convivem mais intimamente.

A terminologia clássica de Neurose Obsessiva-Compulsiva é, no DSM-IV e CID-10, modificada para a denominação de Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC).

O TOC é caracterizado pela necessidade ego distônica de realizar rituais de forma compulsiva, com o objetivo de aliviar a ansiedade provocada por pensamentos obsessivos. O Transtorno de personalidade obsessiva-compulsiva caracteriza-se por traços que são ego-sintônicos e que pertencem mais ao escopo do pensamento (Chachamorich e Fetter, 2005).

Pode se dizer que uma pessoa portadora de um caráter obsessivo, desde que não excessivo, reúne aspectos “desejados socialmente”, como método, disciplina, ordem etc. Já a neurose obsessiva acarreta um grau de sofrimento a si próprio e aos demais , e também prejuízo a vida familiar e social. Os sintomas obsessivos e compulsivos compostos por dúvidas ruminativas, pensamentos cavilatórios, controle onipotente, frugalidade, obstinação, rituais e cerimônias, atos que são feitos e desfeitos continuamente sem nunca acabar, podem atingir um alto grau de incapacidade total do sujeito, para uma vida livre, gerando uma gravíssima neurose, se aproximando da psicose.

O DSM-IV exige para o diagnóstico sofrimento pessoal e comprometimento funcional para diferenciar o transtorno obsessivo-compulsivo de pensamentos ou hábitos comuns ou levemente excessivos. E aponta como critérios diagnósticos: a presença de obsessões e/ou compulsões que acarretem sofrimento e prejuízo pessoal e social para o indivíduo; em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas e irracionais; as obsessões ou compulsões consomem mais de uma hora por dia e interferem significativamente na rotina, no seu funcionamento ocupacional e social.

Caso o paciente apresente outros transtornos, as obsessões e compulsões não devem estar restritas a ele. A sintomatologia não deve estar ligada a efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral.

O DSM-IV define obsessões como: pensamentos impulsivos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação são experimentadas como intrusivas, inadequadas e causam acentuado sofrimento e ansiedade; não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real; o indivíduo tenta ignora-los, ou suprimi-los ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação; o sujeito reconhece as obsessões como produto de sua própria mente.   

As compulsões são definidas pelo DSM-IV como: comportamentos repetitivos ou ato mentais que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas; visam prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum  evento ou situação temida, entretanto, eles não têm uma conexão realista com o que visam neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-IV propõe como critérios para o diagnostico do transtorno obsessivo compulsivo. (1) Preocupação tão extensa com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou horários, que o ponto principal da atividade é perdido (perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas). (2) Devotamento excessivo ao trabalho e a produtividade, em detrimento de atividades de lazer e amizades. (3) Excessiva conscienciosidade, escrúpulos e inflexibilidade em assuntos de moralidade, ética ou valores. (4) Incapacidade de desfazer-se de objetos usados ou inúteis, mesmo quando não tem valor sentimental. (5) Relutância em delegar tarefas ou trabalhar em conjunto com outras pessoas, a menos que estas se submetam o seu modo exato de fazer as coisas. (6) Adoção de um estilo miserável quanto a gastos pessoais e com outras pessoas. (7) Rigidez e teimosia.

Para fazer o diagnostico, pelo menos quatro desses sete critérios deverão ser encontrados.

Neto e Elkes (2007) destacam duas novas tendências na abordagem do TOC. Uma é a idéia de espectro obsessivo-compulsivo que abrange uma série de quadros relacionados, como por exemplo, o comprar compulsivo e o jogo patológico. A outra é a idéia de que o TOC é um transtorno heterogêneo que requer a delimitação de subgrupos mais homogêneos dentro dessa categoria nosográfica. Os autores concluem esse estudo concluindo que o conceito de TOC está intimamente ligado ao modo de pensar de uma época.

Fica-se diante, não simplesmente de um transtorno, mas de uma tentativa de “adaptação” humana, de uma forma de organização e controle (que curiosamente escapam completamente ao controle). É a forma obsessiva-compulsiva de responder às demandas e frustrações.   

No inicio do século XX a neurose obsessiva era considerada como parte da loucura, ela era categorizada como doença mental. Pinel se referia a neurose obsessiva como uma loucura raciocinante. Esquirol classificou-a nas monomanias, considerando-a um delírio parcial.

Chartier (2006) aponta que a primeira boa descrição de desse transtorno é devida a Morel (1886), que falava ainda de delírio emotivo, mas é com Luys (1883) que se vê aparecer o termo obsessão, a partir de um artigo intitulado “Das obsessões patológicas”. A partir de então a obsessão é aproximada da neurose. Mas a origem intelectual ou emocional da obsessão –compulsao ainda vai dividir muitas opiniões. Essa manifestação psicopatológica introduz a problemática dos vínculos entre a vida intelectual e a vida emocional de uma forma aguda.

Janet propôs sua teoria da diminuição da energia psíquica e tentou ligar a psicastenia e as obsessões, que são para ele uma espécie de resíduo do nível da atividade psíquica mais elevada.

Com Pitres e Regis a origem emocional da neurose obsessiva foi admitida; mas foi com Freud que veio um entendimento psíquico, através de sua distinção entre os destinos do representante ideativo e do afeto.

As primeiras idéias de Freud sobre o transtorno obsessivo-compulsivo surgem em 1894 (As psiconeuroses de defesa), 1895(Obsessões e Fobias) e em 1896 (Novos comentários sobre as psiconeuroses de defesa). A partir de 1907 em Atos Obsessivos e Práticas Religiosas, começa a se aprofundar e construir uma teoria mais consistente o substancial sobre o tema. É nesse livro que Freud declara que a religião é uma neurose obsessiva universal, e a neurose obsessiva, uma religião em particular.

Em 1908 Freud lança Caráter e Erotismo Anal, em 1909 vem o famoso “Homem dos Ratos” (Notas sobre um caso de neurose obsessiva). Em 1912 Freud em Totem e Tabu relaciona o funcionamento mental do obsessivo aos sistemas sociais nos totens. Em 1913 surge A disposição à neurose obsessiva; em 1916 O sentido dos sintomas; 1918 o tão complexo Homem dos Lobos (Da historia de uma Neurose Infantil); em 1926 é a vez de Inibições, Sintomas e Angústia.

No Homem dos Ratos, Freud (1909) pela primeira vez reconhece o conflito entre amor e ódio como uma possível base para a neurose. Charchamorich e Fetter (2005) apontam este estabelecimento do conceito de ambivalência psíquica por Freud como um grande passo no sentido de reconhecer o conflito interno, em sua origem e não apenas em seu desenvolvimento.

No texto de 1913 Freud descreveu uma organização primitiva pré-genital da libido, caracterizada por uma preponderância de componentes pulsionais anais-sádicos, apreendendo que os sintomas da obsessão eram resultado da regressão da libido a esse estágio anal como forma de evitação à angústia de castração. Esse último tema é especialmente tratado em Inibições, Sintomas e Ansiedade de 1925, onde Freud retoma o Homem dos Lobos (1916) e estabelece a estreita relação entre os sintomas fóbicos e obsessivos e angústia de castração.

Zimermam (1999) aponta como principais fatores etiológicos a existência de:

  1. Pais obsessivos que impuseram um superego por demais rígido e punitivo;
  2. Uma exagerada carga de agressão que o ego não conseguia processar, e, igualmente, uma falha da capacidade do ego na função de síntese e discriminação das permanentes contradições que atormentam o obsessivo;
  3. Do ponto de vista estrutural, há um constante conflito inter-sistêmico (o ego está submetido ao superego cruel e pressionado pelas demandas do id); e há ainda um conflito intra-sistêmico (dentro do próprio id, as pulsões de vida e de morte podem estar em um forte conflito; ou nas representações do ego, o gênero masculino e o feminino não se entendem entre si).
  4. O entendimento da importância da defecação para a criança, com as respectivas fixações anais que se organizam em torno das fantasias que cercam o ato de defecar.

Kaplan (1997) aponta no transtorno obsessivo-compulsivo quatro tipos de sintomas principais. O problema mais comum é a obsessão de contaminação, seguida pelo lavar ou pela evitação compulsiva; a ansiedade é a resposta emocional mais comum ao objeto temido, mas a vergonha e o nojo obsessivo também são recorrentes. O segundo tipo mais comum é a obsessão da dúvida, seguido pela compulso de verificação; os pacientes têm uma dúvida obsessiva e sempre se sentem culpados de terem esquecido ou cometido alguma coisa. No terceiro tipo de sintomatologia há pensamentos intrusivos sem compulsão. O quarto tipo é a necessidade de simetria ou lentidão que pode levar a compulsão e a lentidão.

Holmes (1997) destaca também, como obsessão clinicamente comum, pensamentos reiterados de violência (matar ou prejudicar alguém). Funcionalmente as obsessões podem interferir com os pensamentos normais e prejudicar as habilidades do indivíduo e limitar o comportamento. Na compulsão, o comportamento que parece destinado a atingir alguma meta, mas em realidade é sem sentido e inútil, é percebido pelo indivíduo como irracional e não lhe proporciona qualquer prazer e se torna tenso e ansioso se o comportamento não é desempenhado. “As compulsões verdadeiras não são agradáveis, exceto pelo fato de que elas podem brevemente evitar a ansiedade.   

Zimerman (1999) diz que esse conflito entre as instâncias psíquicas explica os sintomas de ordem, limpeza, disciplina, escrupulosidade e afins, que caracterizam o obsessivo, sendo que a obsessividade pode manifestar-se com dois perfis caractereológicos: um se manifesta sob uma forma passiva (corresponde a chamada “fase anal retentiva”) e o outro tipo é de natureza ativa (corresponde à fase anal expulsiva) como foram denominadas por Abraham. Os primeiros são os obsessivos considerados como sendo do tipo “passivo submetido”, apresentam uma necessidade enorme de agradar (ou melhor, dizer: não desagradar) a todas as pessoas, devido a sua intensa ansiedade em poder magoar ou vir a perder o amor delas. Assim, esse tipo de obsessivo pode ficar no papel de criança intimidada aos objetos superegóicos, as quais passam o tempo todo pedindo “desculpas”, ”por favor,” “com licença”, “muito obrigado”..., ou adotando atitudes masoquistas. A segunda modalidade caracterológica consiste no tipo “ativo-submetedor, que resulta de um processo de identificação com o agressor, pelo qual o sujeito adquire as características de exercer um controle sádico sobre os outros, aos quais ele quer impor as suas verdades.

Tanto no tipo passivo quanto no ativo, há uma permanente presença de pulsões agressivas, mal resolvidas; de um superego rígido, muitas vezes cruel, ante a desobediência aos seus mandamentos; e de um ideal de ego, cheio de expectativas a serem cumpridas. Tudo isso os mantém em um continuado estado de culpa e numa conflitiva narcísica.

Nasio (1997) inicia seu capítulo de discussão sobre o supereu (superego) com a clássica declaração de Ernest Jones de que o superego é o inimigo do homem, bem como seu amigo. “Não é exagero dizer que a vida psíquica do homem é essencialmente feita e esforços obstinados , seja para escapar à dominação do superego, seja para suporta-la.” Essa máxima é especialmente válida para o obsessivo-compulssivo, que na sua luta de fazer e desfazer atos e pensamentos, tenta anular seus conflitos. Mas a severidade do supereu em nada abala o desejo.

Nasio (1997) declara que na verdade o supereu atesta a vitalidade do desejo e a existência do supereu é seguramente um sinal do vigor do desejo. O supereu não representa o desaparecimento do desejo, ma as renúncia a experimentar  o gozo que a criança conheceria se o incesto tivesse lugar. A instancia supereu é carregada dos mesmos afetos de ódio, amor e medo sentidos pela criança quando da resolução final do Complexo de Édipo. “O ódio originário se converterá, mais tarde, na severidade sádica do supereu, e a angústia no sentimento de culpa do eu.”

O “Homem dos Ratos” chega a Freud tendo como principal queixa um medo de que algo pudesse acontecer a duas pessoas das quais ele gostava muito: seu pai e uma dama a quem ele muito admirava. Tinha impulsos compulsivos de cortar a garganta com uma lâmina.

Freud (1909) diz que as idéias obsessivas têm à aparência de não possuírem nem motivo nem significação. O primeiro problema é saber como lhe dá um sentido e um status na vida mental do paciente, de modo a torná-las compreensíveis, e mesmo, óbvias. A solução se dá ao se levar as idéias obsessivas a uma relação temporal com as experiências do paciente, quer dizer, ao se indagar quando foi que uma idéia obsessiva particular fez sua primeira aparição e em que circunstancias externas ela está apta para voltar a ocorrer; uma vez descobertas as interconexões entre uma idéia obsessiva  e as experiências do paciente não haverá de se ter acesso a “algo mais” na estrutura patológica – “seu significado, o mecanismo de sua origem e sua derivação das forças motivadoras preponderantes da mente do paciente.” (Freud, 1909, pág. 168)

De acordo com Freud (1909) a real significação atos obsessivos-compulsivos reside no fato de serem representantes de um conflito entre dois impulsos opostos de força aproximadamente igual. Eles nos mostram uma nova modalidade de método de construção de sintomas.

Na histeria o que ocorre normalmente é chegar-se a uma conciliação, que capacita ambas as tendências opostas a se expressarem simultaneamente – o que é como matar dois coelhos com uma cajadada; ao passo que aqui cada uma das duas tendências opostas é satisfeita, isoladamente, primeiro uma e depois a outra, embora naturalmente se faça uma tentativa de estabelecer determinado tipo de conexão lógica (muitas vezes desafiando toda lógica) entre antagonistas (Freud, 1909, pág. 169).

Na histeria, via de regra, as causas precipitadoras da doença são submetidas à amnésia mas conseguem transformar em sintomas sua energia afetiva. Nas neuroses obsessivas geralmente a amnésia é parcial e os motivos imediatos da doença são mantidos na memória. A repressão utiliza-se de outro mecanismo. O trauma, em lugar de ser esquecido, é destituído de sua catexia afetiva, de modo que na consciência, nada mais resta senão o conteúdo ideativo, o qual é inteiramente desinteressante e considerado sem importância.

Em Notas Sobre um Caso de Neurose Obsessiva (Freud, 1909) havia evidências de um conflito entre as predileções do filho e os desejos do pai; e uma oposição do pai em relação a vida erótica do filho. Muitos anos depois da morte do seu pai, quando experimentou a cópula pela primeira vez, irrompeu em sua mente uma idéia: ‘Que maravilha! Por uma coisa assim alguém é até capaz de matar o pai!’. ”Isso foi ao mesmo tempo, um eco e uma elucidação das idéias obsessivas de sua infância.” (Freud, 1909, pág.176).

A idéia do rato no paciente de Notas Sobre um Caso de Neurose Obsessiva (Freud, 1909), pelos fenômenos de metáfora e metonímia descritos pó Lacan, vai adquirindo significados complexos que vão deslizando no discurso do paciente, incitando seu erotismo anal, tomam significado de dinheiro, se equivale ao órgão sexual masculino, e podem ainda significar um bebê.

Freud conclui que a história da punição com os ratos inflamara todos os seus impulsos, precocemente reprimidos, de crueldade, tanto egoístas como sexual. Ele podia ver nos ratos uma imagem viva de si mesmo. “Foi quase como se o próprio destino, quando o capitão lhe contou a sua história, o estivesse submetendo a um teste de associação. O destino lhe apresentava, em desafio, uma ‘palavra-estímulo complexa’ e elegera agira com sua idéia obsessiva” (Freud, 1909, pág.188).    

Zimerman (1999) aponta como mecanismos defensivos mais utilizados pelo ego, a anulação, desfazer aquilo que já foi feito sentido ou pensado; isolamento - isolar o afeto da idéia; formações reativas - como forma de negar os sentimentos que lhe geram ansiedades; racionalização e intelectualização - especialmente na situação analítica são muito empregadas a serviço das resistências. Existe também um sistema de pensar ruminativo, cavilatório, com uma nítida preferência pelo emprego do “ou, disjuntivo no lugar do “e”, integrativo de sorte que a presença compulsiva e recorrente de certos pensamentos obsessivos visam justamente anular a outros pensamentos que estão significados como sendo desejos proibidos.

Nas neuroses obsessivas o ego é mais cenário de ação na formação dos sintomas do que na histeria. O ego se apega com toda a tenacidade as suas relações com a realidade e com a consciência. O obsessivo se esforça em “dissipar com um sopro” não meramente as conseqüências de um evento, mas o próprio evento.

Na neurose obsessiva é encontrada pela primeira vez nos sintomas bifásicos, nos quais uma ação é cancelada por uma segunda, do modo que é como se nenhuma ação tivesse ocorrido, ao passo que na realidade, ambas ocorreram. (Freud, 1925, pág. 120)

Chartier (2006) aponta que a primeira coisa que impressiona é a esterelização da afetividade, pois, no obsessivo, o pensamento substitui os atos, até o ponto de haver o desaparecimento quase total da espontaneidade. Esse pensamento irá lhe servir de perpetuo anteparo entre ele e os outros. O primeiro movimento do obsessivo contrariamente a histérica é de se retirar, de tomar distancia. Ele pensa e observa.

Há uma frieza nos gestos e ausência de emotividade. Sua conscienciosidade lógica no nível da fala no obsessivo, o discurso é de uma prolixidade a toda prova, seu espírito como diz Chartier é de uma lógica inesgotável.

Mais profundamente, o isolamento é uma verdadeira inibição dos afetos sobre a qual podemos nos perguntar se, se tratar de um sistema defensivo ou de um verdadeiro empobrecimento da vida psíquica. Em todo caso consiste em um desligamento em relação a si mesmo que o obsessivo exerce, em proveito de uma ordem aparente do mundo. Nesse sentido, apenas, pode-se considerar o obsessivo como alguém que é cortado da vida. Com efeito, o afeto latente esta a postos; quando reaparecer, é com mais freqüência no contexto da passagem ao ato e da violência (Chartier, 2006 pág. 157).

Em Inibições, Sintomas e Angústia, Freud (1925) Freud diz que no obsessivo-compulsivo, mesmo onde a repressão não usurpou o conteúdo do impulso agressivo, ela por certo livrou-se de seu caráter afetivo concomitante. Como resultado, a agressividade parece ao ego não como uma impulsão, mas, como os próprios pacientes dizem, apenas um pensamento que não desperta qualquer sentimento. O que acontece é que o afeto deixado de fora quando a idéia obsessiva é percebida aparece em um ponto diferente. O superego age como se a repressão não tivesse ocorrido e como se conhecesse a verdadeira enunciação e pleno caráter afetivo do impulso agressivo, e trata o ego em conformidade com isso. O ego fica cônscio de um sentimento de culpa e a arcar com uma responsabilidade pela qual não pode responder.

Nos obsessivos a escolha objetal se presta a fazer a complementação dos tipos: dominador x dominado; ativo x passivo; sádico x masoquista, etc. preferencialmente encaram a sexualidade do ponto de vista da analidade(cuidados de limpeza, assepsia, sentimento de ser proprietário ou propriedade do parceiro, controle do orgasmo e exagerado escrúpulos). Tudo se passa como se o individuo fosse “escalado” para ser um observador do que está se passando. De alguma forma ele precisa observar pra controlar.

Na análise do “Homem dos Lobos” Freud (1918) identifica que as tendências passivas haviam aparecido ao mesmo tempo em que surgiram as sádico-ativas, ou muito pouco tempo após estas; denotando a recorrente ambivalência do paciente. “Nenhuma posição da libido que fora antes estabelecida, era jamais, completamente substituída por uma posição posterior.” (Freud, 1918, pág. 38). Isso levava a uma vacilação incessante, o que era incompatível com a aquisição de um caráter estável. Diante do reconhecimento da castração, a incapacidade de síntese por parte do ego, leva a uma contínua ambivalência entre correntes ativas e passivas.      

Chartier (2006) fala que o obsessivo depois de ter-se retirado a uma boa distancia, arma sua tenda, verifica todas as saídas, todas as fugas possíveis. Depois do primeiro tempo de retirada, o segundo é de investimento e controle incessante. A meticulosidade, a limpeza, a parcimônia, a obstinação são como tela de fundo, os elementos de caráter mais freqüentemente encontrados. Em um sistema desses, o que é mais temido é o imprevisto. A resposta imediata à interrupção do controle obsessivo é uma reação brutal, até mesmo destrutiva para seus próprios objetos de amor.

Na obsessão, a angústia latente nunca é recalcada por completo como na histeria e ressurge esmagadora. A depressão quando se instala, em geral é grave. O obsessivo se suicida sem estandartes, de forma metódica e discreta, e em geral obtém sucesso, e mesmo ao contrario a recidiva é regra.

A complexidade dos rituais obsessivos pode levar o sujeito a verdadeiros estados de despersonalização.

Referências

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