4.4                     Avalie este Artigo:

De acordo com o DSM-IV os sintomas característicos de Esquizofrenia envolvem uma faixa de disfunções cognitivas e emocionais que acometem a percepção, o pensamento inferencial, a linguagem e a comunicação, o monitoramento comportamental, o afeto, a fluência e produtividade do pensamento e do discurso, a capacidade hedônica, a volição, o impulso e a atenção.

Wang, Minatogaia e Tavares (2006) identificam as seguintes períodos evolutivas da doença:

Fase prodrômica: onde há retraimento social gradual, diminuição de interesses, mudanças na aparência e higiene, alterações cognitivas, comportamento bizarro ou excêntrico;

Fase ativa: quando há alterações na forma e conteúdo do pensamento, distorções da percepção, prejuízo da volição, inadequação do afeto, alteração do juízo, declínio cognitivo e de funcionamento social.

Fase residual: ausência de sintomas da fase ativa, porém, há evidencia de perturbação, como por exemplo, a existência de crenças bizarras, experiências perceptuais incomuns, afeto inadequado.

É importante destacar que nenhum sintoma isolado é patognomônico de Esquizofrenia; o diagnóstico envolve o reconhecimento de uma constelação de sinais e sintomas associados com prejuízo no funcionamento ocupacional ou social. O diagnostico não pode basear-se apenas no exame do estado mental. A historia do sujeito é essencial. Os sintomas podem mudar com o tempo.

Sinais e Sintomas pré-mórbidos

Os sinais e sintomas pré-mórbidos precedem à fase prodrômica da doença. Aparecem antes de o processo patológico tornar-se evidente.

A história pré-mórbida típica (embora variável) dos pacientes esquizofrênicos é de sujeitos que apresentavam personalidades esquizóides ou esquizotípicas. Esse tipo de personalidade é caracterizada como quieta, passiva e introvertida. (Kaplan e Sadock, 1997)

Embora a primeira hospitalização seja frequentemente considerada o começo do transtorno, sinais e sintomas frequentemente estiveram presentes por meses ou mesmo por anos. As primeiras queixas podem ter sido relacionadas a sintomas somáticos, como cefaléia, dor lombar ou muscular, fraqueza e problemas digestivos.
No estagio pré-mórbido o sujeito pode começar a desenvolver um novo interesse por idéias abstratas, filosofia, ocultismo ou questões religiosas.

Kaplan e Sadock (1997) alertam para o fato de que a aparência do paciente pode variar amplamente, desde uma pessoa completamente desarrumada, que grita e se mostra agitada, até uma pessoa obsessivamente arrumada, completamente calada e imóvel.

O paciente pode ser tagarela ou exibir posturas bizarras. O comportamento pode tornar-se agitado ou violento, sem provocação ou razão evidente, mas, geralmente, em resposta a alucinações.

Na catatonia o sujeito aparece completamente sem vida, exibindo sinais de mutismo, negativismo e obediência automática. Os pacientes catatônicos podem ficar sentados imóveis e mudos e moverem-se apenas quando dirigidos.

Depressão

A depressão pode ser um aspecto da psicose aguda e um efeito de um episódio psicótico. Alguns estudos indicam que cerca de 25% de todos os pacientes esquizofrênicos preenchem os critérios diagnósticos para transtorno depressivo pós-psicótico da esquizofrenia. Kaplan e Sadock (1997) dizem que alguns estudos indicam que a depressão correlaciona-se com a presença de sintomas extrapiramidais induzidos por antipsicóticos.
Respostas afetivas

Dois sintomas afetivos comuns da esquizofrenia incluem resposta emocional reduzida e emoções demasiadamente ativas e inadequadas, como extremos de ansiedade, raiva e felicidade. Um afeto plano ou embotado pode ser um sintoma da esquizofrenia ou, de efeitos colaterais de parkinsonismo induzidos por medicamentos anti-psicóticos ou de depressão. 

O DSM-IV caracteriza os sintomas esquizofrênicos como enquadrando-se em duas amplas categorias — positivos e negativos. Os sintomas positivos parecem refletir um excesso ou distorção de funções normais, enquanto os sintomas negativos parecem refletir uma diminuição ou perda de funções normais.

Os sintomas positivos incluem distorções ou exageros do pensamento inferencial (delírios), da percepção (alucinações), da linguagem e comunicação (discurso desorganizado) e do monitoramento comportamental (comportamento amplamente desorganizado ou catatônico). Os sintomas negativos incluem restrições na amplitude e intensidade da expressão emocional (embotamento do afeto), na fluência e produtividade do pensamento (alogia) e na iniciação de comportamentos dirigidos a um objetivo (avolição).

Os delírios

Os delírios são crenças errôneas, habitualmente envolvendo a interpretação falsa de percepções ou experiências. Seu conteúdo pode incluir uma variedade de temas (por ex., persecutórios, referenciais, somáticos, religiosos, ou grandiosos).

Os delírios persecutórios são os mais comuns; neles a pessoa acredita estar sendo atormentada, seguida, enganada, espionada ou ridicularizada. Os delírios de referência também são comuns; neles a pessoa crê que certos gestos, comentários, passagens de livros se referem a ele.

Os delírios podem ser muito variados na esquizofrenia. Os pacientes podem crer que uma entidade externa está controlando seus pensamentos e ou comportamento ou, inversamente, que ele está controlando eventos externos de alguma forma extraordinária (por exemplo, fazendo com que o sol se levante e evitando terremotos). Podem ter uma preocupação intensa e consumidora com idéias esotéricas, abstratas, simbólicas, psicológicas ou filosóficas. Também podem demonstrar preocupações acerca de condições somáticas supostamente ameaçadoras à vida, mas completamente bizarras e implausíveis.

O DSM-IV esclarece que, embora os delírios bizarros sejam considerados especialmente característicos da Esquizofrenia, pode ser difícil avaliar o grau de "bizarria", especialmente entre diferentes culturas. Os delírios são considerados bizarros se são claramente implausíveis e incompreensíveis e não derivam de experiências comuns da vida. Um exemplo de delírio bizarro é a crença de uma pessoa de que um estranho retirou seus órgãos internos e os substituiu pelos de outra, sem deixar quaisquer cicatrizes ou ferimentos. Um exemplo de delírio não-bizarro é a falsa crença de estar sob vigilância policial. Os delírios que expressam uma perda de controle sobre a mente ou o corpo geralmente são considerados bizarros; eles incluem a crença da pessoa de que seus pensamentos foram retirados por alguma força externa ("extração de pensamentos"), que pensamentos estranhos foram colocados em sua mente ("inserção de pensamentos") ou que seu corpo ou ações estão sendo manipulados por alguma força externa ("delírios de controle").

A “perda dos limites do ego” descreve a falta de um sentimento claro de onde termina o próprio corpo, mente e influência do paciente e onde iniciam os de outros objetos inanimados e animados. Pode ocorrer também o sentimento de que o paciente fundiu-se fisicamente com um objeto externo ou que se desintegrou e fundiu-se com todo o universo.

As alucinações

As alucinações podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial (por ex., auditivas, visuais, olfativas, gustativas e táteis), mas as alucinações auditivas são, de longe, as mais comuns e características da Esquizofrenia, sendo geralmente experimentadas como vozes conhecidas ou estranhas, que são percebidas como distintas dos pensamentos da própria pessoa. O conteúdo pode ser bastante variável, embora as vozes pejorativas ou ameaçadoras sejam especialmente comuns.

As alucinações devem ocorrer no contexto de um sensório claro; aquelas que ocorrem enquanto o indivíduo adormece (hipnagógicas) ou desperta (hipnopômpicas) são consideradas parte da faixa de experiências normais. Experiências isoladas de ouvir o próprio nome sendo chamado ou experiências que não possuem a qualidade de uma percepção externa (por ex., zumbidos na própria cabeça) também não são consideradas alucinações características da Esquizofrenia. As alucinações podem ser também um componente normal de uma experiência religiosa, em certos contextos culturais.

A desorganização do pensamento

O discurso dos indivíduos com Esquizofrenia pode ser desorganizado de variadas maneiras. Incluem afrouxamento de associações, descarrilamento, incoerência, tangencialidade, circunstancialidade, neologismos, ecolalia, verbigeração, salada de palavras e mutismo.  

A pessoa pode "sair dos trilhos", saltando de um assunto para outro ("descarrilamento" ou "associações frouxas"); as respostas podem estar obliquamente relacionadas ou não ter relação alguma com as perguntas ("tangencialidade"); raramente, o discurso pode estar desorganizado de forma tão severa, que é praticamente incompreensível e se assemelha à afasia receptiva em sua desorganização lingüística ("incoerência", "salada de palavras").

Comportamento amplamente desorganizado

Segundo o DSM-IV o comportamento pode manifestar-se de variadas maneiras, indo desde o comportamento tolo e pueril até a agitação imprevisível. Podem ser notados problemas em qualquer forma de comportamento dirigido a um objetivo, acarretando dificuldades no desempenho de atividades da vida diária, tais como organizar as refeições ou manter a higiene. A pessoa pode parecer mostrar-se acentuadamente desleixada, vestir-se de modo incomum, pode exibir um comportamento sexual nitidamente inadequado ou uma agitação imprevisível e sem um desencadeante.

O comportamento muito desorganizado deve ser diferenciado de um comportamento meramente desprovido de objetivos e do comportamento organizado motivado por crenças delirantes. Similarmente, alguns casos de comportamento inquieto, irado ou agitado não devem ser considerados evidência de Esquizofrenia, especialmente se a motivação for compreensível.

Os comportamentos motores catatônicos

Incluem uma diminuição acentuada na reatividade ao ambiente, às vezes alcançando um grau extremo de completa falta de consciência (estupor catatônico), manutenção de uma postura rígida e resistência aos esforços de mobilização (rigidez catatônica), resistência ativa a instruções ou tentativas de mobilização (negativismo catatônico), adoção de posturas inadequadas ou bizarras (postura catatônica), ou excessiva atividade motora sem propósito e não estimulada (excitação catatônica).

Os sintomas catatônicos são inespecíficos e podem ocorrer em outros transtornos mentais e em condições médicas gerais (Transtorno Catatônico Devido a uma Condição Médica Geral) e Transtornos do Movimento Induzidos por Medicamentos (Parkinsonismo Induzido por Neurolépticos).

Embotamento afetivo

É especialmente comum e se caracteriza pelo fato de o rosto da pessoa mostrar-se imóvel e irresponsivo, com pouco contato visual e linguagem corporal reduzida.

Alogia (pobreza do discurso)

É manifestada por respostas breves, lacônicas e vazias. O indivíduo com alogia parece ter uma diminuição dos pensamentos, refletida em uma redução da fluência e produtividade do discurso. 

Avolição

Caracteriza-se por incapacidade de iniciar e persistir em atividades dirigidas a um objetivo. A pessoa pode ficar sentada por longos períodos de tempo e demonstrar pouco interesse em participar de atividades profissionais ou sociais. São inespecíficos e podem decorrer de uma variedade de outros fatores (por ex., em conseqüência de sintomas positivos, efeitos colaterais de medicamentos, Transtorno do Humor, subestimulação ambiental ou desmoralização). O isolamento social ou a pobreza do discurso podem ter uma compreensão melhor do que como sintomas negativos, se ocorrerem como conseqüência de um sintoma positivo (por ex., um delírio paranóide ou uma alucinação proeminente). Os medicamentos neurolépticos freqüentemente produzem efeitos colaterais extrapiramidais que se assemelham muito ao embotamento afetivo ou à avolição.

A distinção entre os verdadeiros sintomas negativos e os efeitos colaterais de medicamentos depende de um discernimento clínico envolvendo a gravidade dos sintomas negativos, a natureza e tipo de medicamento neuroléptico, os efeitos de um ajuste da dosagem e os efeitos de medicamentos anticolinérgicos.

Segundo o DSM-IV os indivíduos podem ainda expressar uma variedade de crenças incomuns ou estranhas que não possuem proporções delirantes (por ex., idéias de referência ou pensamento mágico); eles podem ter experiências perceptuais incomuns (por ex., sentir a presença de uma pessoa ou força invisível na ausência de alucinações constituídas); seu discurso pode ser geralmente compreensível, porém digressivo, vago ou demasiadamente abstrato ou concreto; seu comportamento pode ser peculiar, mas não amplamente desorganizado (por ex., resmungar para si mesmo, colecionar objetos estranhos e visivelmente sem valor).

Referências:

Tripicchio, Adalberto. Psicofarmacologia V - Neurolépticos Convencionais Atípicos.http://www.redepsi.com.br/portal/modules/smartsection/item.php?itemid=781. 2007.

Ana Cristina Chavês. Primeiro episódio psicótico: uma janela de oportunidade
para tratamento?. Rev. Psiq. Clín. 34, supl 2. 2007
Disponível em: http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol34/s2/pdf/174.pdf. 15-06-2008

Kaplan, H.; Sadock, B. Compendio de Psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clínica. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

Roudinesco, E. Por que a Psicanálise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 2000.

DSM-IV

CID 10