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Resumo: A questão da doença mental, sob um enfoque psicológico, significa considerá-la como produto da interação das condições de vida social com a trajetória específica do indivíduo e sua estrutura psíquica.  Essa idéia passa por diferentes abordagens desde as primeiras percepções até os dias atuais, destacando a relevância de contribuições de nomes importantes, a exemplo de Freud e a psicanálise. A normalidade individual pode ser considerada como um produto social, à medida que o diagnostico é feito dentro de uma cultura imposta, além da relevância que os fatores sociais detêm sobre esta.
Palavras – chave: doença mental, abordagens; reforma fator social.

Introdução

A doença mental é um mau funcionamento das atividades psíquicas, sendo esta, portanto própria ao individuo, porém que pode ser influenciada de alguma maneira pelo meio em que este se insere, bem como pelas circunstâncias emocional ou social as quais este se encontra submetido. “A psiquiatria clássica considera os sintomas do distúrbio mental como sinal de um distúrbio orgânico. Isto é, doença mental é igual à doença cerebral. Sua origem é endógena, dentro do organismo, e refere-se a alguma lesão de natureza anatômica ou distúrbio fisiológico cerebral” (livro Psicologias. ANA M. BAHIA BOCK. Pág. 464) sob as perspectivas psicológicas e da psiquiatria social Bock destaca, que para a primeira as doenças mentais definem-se a partir do grau de perturbação da personalidade, isto é, do grau de desvio do que é considerada como comportamento padrão ou como personalidade normal. Neste caso, as psicoses são consideradas como distúrbios da personalidade total, envolvendo o aspecto afetivo, de pensamento, de percepção de si e do mundo. Para a segunda, a doença mental é uma construção da sociedade, isto é, que a doença mental não existe em si, mas é uma idéia construída, uma representação para dar conta de diferenciar, isolar determinada ordem de fenômeno que questiona a universalidade da razão. Nessa perspectiva “a doença só tem realidade e valor de doença no interior de uma cultura que a reconhece como tal” (Michel Foucault. Doença mental e Psicologia. p. 71).

É importante destacar a evolução que se analisa a respeito do tema. Sob uma breve perspectiva histórica é observável que e principio a questão da saúde mental, no período do renascimento, por exemplo, eram raras as internações entre os doentes mentis em hospitais, e quando estas ocorriam estes pacientes recebiam o mesmo tratamento dispensado aos demais doentes, com sangrias, purgações, ventosas. Nos séculos XVII e XVIII, a designação de louco não dependia de uma ciência médica. Era atribuída à percepção de instituições como a igreja, a justiça e a família que tinham com relação ao indivíduo e os critérios referiam-se à transgressão da lei e da moralidade. É no inicio da modernidade que se inicia reflexões médicas e filosóficas as quais situavam a loucura como algo que ocorria no interior do próprio homem e passam a ser construídos espaços para separarem os loucos dos demais pacientes, e o medico se estabelece como autoridade máxima para resolver os assuntos ligados a esse mal, e uma de suas atribuições seria a recuperação deste louco, a partir da medicação, com autoridade que lhe era conferida, mais tarde desencadeia a psiquiatria, como sendo uma especialidade designada a esse tipo de tratamento.

As contribuições de Freud com relação ao tema referem-se à psicanálise, para a qual nos indivíduos “normais” e nos “anormais” existem as mesmas estruturas de personalidade e de conteúdos, que, se mais, ou menos, “ativadas”, são responsáveis pelos distúrbios no indivíduo. Alem do que é a partir da Psiquiatria clássica que ele define os quadros clínicos.

As implicações que um titulo de louco pode acarretar a vida de um individuo são inúmeras, Isso pode significar não passar pela seleção de um emprego, perder o pátrio poder sobre os filhos, ser internado em um hospital psiquiátrico, sem falar no preconceito sofrido por esses indivíduos, todos esses eventos podem piorar ainda mais o estado mental desses sujeitos. Nesse sentido é importante destacar a responsabilidade atribuída aos profissionais incumbidos de realizarem esse diagnóstico, e a importância de se questionar a real situação do paciente antes de assinar qualquer sentença que virá definir de uma vez por todas sua vida. Com relação a isso Bock diz que “o médico ou o psicólogo, como cidadão e representante de uma cultura e de uma sociedade, acaba por patologizar aspectos do comportamento que se caracterizam muito mais como transgressões de condutas morais (sexuais, por exemplo) que não são considerados desvios em outros momentos históricos ou em outras sociedades: isso demonstra a relatividade do conceito de normal.”, ou seja, o individuo considerado anormal dentro de uma determinada sociedade ou em um determinado tempo histórico podem não ser assim considerados em outro momento ou circunstância, realçando a necessidade de relativizar as diferenças históricas e socioculturais na determinação da conduta de uma pessoa.

É importante ressaltar os distúrbios de comportamentos, com relação aos aspectos biológicos, psicológicos, mas também socais,contemplando assim o homem em sua totalidade. À medida que pensar saúde mental implica pensar na cura, que ocorre por meio do uso de uma base teórica bem como com a utilização de medicamentos; remete - nos também a pensar em prevenção, a qual implica sempre ações localizadas no meio social.

1. O que é a doença mental?

Doenças mentais são distúrbios graves que causam alterações biológicas no cérebro e são debilitantes em diferentes graus. Uma tendência em se julgar à sanidade da pessoa, de acordo com seu comportamento, de acordo com sua adequação às conveniências sócio-culturais como, por exemplo, a obediência aos familiares, o sucesso no sistema de produção, a postura sexual, etc. A Psiquiatria clássica considera os sintomas como sinal de um distúrbio orgânico. Isto é, doença mental é igual à doença cerebral. Sua origem é endógena, dentro do organismo, e refere-se a alguma lesão de natureza anatômica ou distúrbio fisiológico cerebral. Fala-se, mesmo, na química da loucura, e inúmeras pesquisas nesse sentido estão em andamento. Nessa abordagem, algum distúrbio ou anomalia da estrutura ou funcionamento cerebral leva a distúrbios do comportamento, da afetividade, do pensamento etc.

2. Perspectivas históricas:

Durante séculos as pessoas com sofrimento mental foram afastadas do resto da sociedade, algumas vezes encarcerados em condições precárias, sem direito a se manifestarem na condução da sua vida. Na Idade Média os deficientes mentais eram abrigados nas igrejas ou tinham a função de bobos da corte. Havia até a crença de que deficientes mentais eram seres diabólicos que mereciam ser castigados. Do século XVI ao XIX eram isoladas em asilos, conventos e albergues. Surgem aqui algumas instituições fechadas sem tratamento especializado nem programas educacionais. No final da Idade Média até a Idade Moderna houve uma mudança radical desses conceitos e o doente mental passou a ser visto como um possuído pelo demônio, dessa forma o tratamento antes humanitário foi mudado para espancamentos, privação de alimentos, tortura generalizada e indiscriminada, aprisionamento dos doentes para que estes se livrassem dessa possessão. No século XVII já existiam hospitais para os excluídos socialmente, grupo constituído pelos doentes mentais, criminosos, mendigos, inválidos, portadores de doenças venéreas e libertinos. Embora a loucura tivesse passado do campo mitológico para o âmbito médico, ainda a medicina não tinha elementos para defini-la. Surgiu, no século XVIII, Phillippe Pinel, considerado o pai da psiquiatria, que teve o mérito de libertar os doentes mentais das correntes. Os asilos foram substituídos, então, pelos manicômios, estes somente destinados aos doentes mentais. Desenvolveram-se com isso várias experiências e formas de tratamento nos hospitais La Bicêtre e Salpêtrière que se difundiram da França para o resto da Europa.

No início do século XIX, a loucura tinha causa moral e social; isto é, sua função estava voltada para a normatização do louco, agora concebido como capaz de se recuperar, utilizavam-se medidas físicas e higiênicas como duchas, banhos frios, chicotadas, máquinas giratórias e sangrias como forma de repressão aos ataques de loucura.  Inicia-se a medicalização. A cura da doença mental — o novo estatuto da loucura — ocorreria a partir de uma liberdade vigiada e no isolamento. Estava preparado o caminho para o surgimento da psiquiatria.

Atualmente tenta-se desconstruir os estigmas que cercam a questão da saúde mental, com a Reforma Psiquiátrica que pretende estabelecer um novo estatuto social para o doente mental, que lhe garanta cidadania, o respeito a seus direitos e sua individualidade.

A reforma psiquiátrica pretende modificar o sistema de tratamento clínico da doença mental, eliminando gradualmente a internação como forma de exclusão social. Este modelo seria substituído por uma rede de serviços territoriais de atenção psicossocial, visando a integração da pessoa que sofre de transtornos mentais à comunidade. A rede territorial de serviços proposta na pela Reforma Psiquiátrica inclui centros de atenção psicossocial (CAPS), centros de convivência e cultura assistidos, cooperativas de trabalho protegido (economia solidária), oficinas de geração de renda e residências terapêuticas, descentralizando e territorializando o atendimento em saúde, conforme previsto na Lei Federal que institui o Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Esta rede substituiria o modelo arcaico dos manicômios do Brasil. À reforma psiquiátrica a desativação gradual dos manicômios, para que aqueles que sofrem de transtornos mentais possam conviver livremente na sociedade. Ocorre que muitos deles sequer têm nome conhecido, documentos, familiares, dificultando a reinserção social. Também não possuem acesso aos benefícios sociais oferecidos pelo Estado, como a aposentadoria e auxílio-doença.

3. Abordagem psiquiátrica:

A Psiquiatria clássica considera os sintomas como sinal de um distúrbio orgânico. Isto é, doença mental é igual a doença cerebral. Sua origem é endógena, dentro do organismo, e refere-se a alguma lesão de natureza anatômica ou distúrbio fisiológico cerebral. Fala-se, mesmo, na química da loucura, e inúmeras pesquisas nesse sentido estão em andamento. Nessa abordagem, algum distúrbio ou anomalia da estrutura ou funcionamento cerebral leva Nessa abordagem da doença, os quadros patológicos são exaustivamente descritos no sentido de quais distúrbios podem apresentar. Por exemplo, a psicastenia é caracterizada por esgotamento nervoso, com traços de fadiga mental, impotência diante do esforço, inserção difícil no real, cefaléias, distúrbios gastrointestinais, inquietude, tristeza. E, finalmente, se a doença mental é simplesmente uma doença orgânica, ela será tratada cora medicamentos e produtos químicos. Ao lado da medicação, devemos lembrar que ainda são usados os eletro choques, os choques insulínicos e, em casos mais graves, o internamento psiquiátrico, para uma administração controlada e intensiva de medicamentos, distúrbios do comportamento, da afetividade, do pensamento etc.

Para a Psicanálise, o que distingue o normal do anormal é uma questão de [pg.350] grau e não de natureza, isto é, nos indivíduos “normais” e nos “anormais” existem as mesmas estruturas de personalidade e de conteúdos, que, se mais, ou menos, “ativadas”, são responsáveis pelos distúrbios no indivíduo. Essas são as estruturas neuróticas e psicóticas. Freud tomou a terminologia da Psiquiatria clássica do século 19 e definiu os quadros clínicos em: Neurose- toda a psicopatologia leve, onde a pessoa tem a noção (mesmo que vaga) de seu problema. Ele tem contato com a realidade, porém há manifestações psicossomáticas, que são notadas por este, e que servem de aviso para a pessoa procurar um tratamento psicológico, ou psiquiátrico. Todas as formas de manifestação da neurose têm sua origem na vida infantil, mesmo quando se manifestam mais tarde, desencadeadas por vivências, situações conflitivas etc. Nos dois últimos tipos Apresentados, a neurose está associada a conflitos infantis de ordem sexual. E PSICOSE: se caracteriza por uma intensa fuga da realidade. É como a FILOSOFIA e as artes chamam a loucura, propriamente dita. Pode ser classificada de três formas: pela manifestação (ESQUIZOFRENIA: tem como aspectos principais a fuga da realidade, as manias de perseguição, as alucinações, entre outros. Têm ainda subdivisões, que são a esquizofrenia paranóide, a esquizofrenia desorganizada (ou hebefrênica), a esquizofrenia simples, a catatonia ou a esquizofrenia indiferenciada; TRANSTORNO DE AFETO BIPOLAR: tem por característica picos muito grande de humor, em pouco espaço de tempo; DEPRESSÃO (ou distimia ou disforia), e pro lado da mania (euforia ou eutimia). Por estes dois aspectos também conhecemos este transtorno como psicose maníaco-depressiva. O doente sofre de mudanças de humor constantes, sendo perigoso e gastador em fases maníacas, e retraído, podendo se suicidar, no estado depressivo); pelo aspecto neurofisiológico (Funcional: age apenas no funcionamento do aparelho psíquico, em suas ligações. Orgânica: tem como característica mudanças ocorridas na química do cérebro, ou em mudanças fisiológicas e estruturais); pela intensidade (agressividade e impulsividade do doente em: Aguda: também chamada de fase de surto; é quando o doente se torna violento, impulsivo e fora da realidade e Crônica: é a fase de relaxamento do doente, onde ele está fora da realidade).

3.1- Abordagem psicológica:

A abordagem psicológica encara os sintomas e, portanto, a doença mental, como desorganização da personalidade. A doença instala-se na personalidade e leva a uma alteração de sua estrutura ou a um desvio progressivo em seu desenvolvimento. Dessa forma, as doenças mentais definem-se a partir do grau de perturbação da personalidade, isto é, do grau de desvio do que é considerado como comportamento padrão ou como personalidade normal. Neste caso, as psicoses são consideradas como distúrbios da personalidade total, envolvendo o aspecto afetivo, de pensamento, de percepção de si e do mundo.

4. Construção social da doença mental:

O conceito de normal e patológico é extremamente relativo. Do ponto de vista cultural, o que na sociedade é considerado normal, adequado, aceito ou mesmo valorizado em outra sociedade ou em outro momento histórico pode ser considerado anormal, desviante ou patológico. A questão da normalidade acaba por desvelar o poder que a ciência tem de, a partir do diagnóstico fornecido por um especialista, formular o destino de um indivíduo rotulado. Esse poder atribuído à ciência e aos profissionais deve ser questionado, na medida em que se baseia num conjunto de conhecimentos bastante polêmicos e incompletos. Além do que, o médico ou o psicólogo, como cidadão e representante de uma cultura e de uma sociedade, acaba por patologizar aspectos do comportamento que se caracterizam muito mais como transgressões de condutas morais (sexuais, por exemplo) que não são considerados desvios em outros momentos históricos ou em outras sociedades: isso demonstra a relatividade do conceito de normal.

Nos últimos anos, este modelo redutor, de quem vê a doença, o órgão e desvaloriza as ramificações pessoais, familiares, sociais e culturais foi sendo contestado fazendo emergir um modelo holístico (biopsicossocial) em que os sintomas são importantes em si mesmo, em que a doença é vista como pertencente a uma pessoa que é parte integrante de um sistema de unidades organizadas hierarquicamente, do átomo à célula, do órgão ao sistema, do corpo ao indivíduo, do indivíduo à família; da cultura ao universo, unidas por um sistema de regulação.Nesta perspectiva, a saúde e doença são também vistos como processos dinâmicos, em evolução constante, e explicados por uma multicausalidade em que para além das variáveis biológicas individuais, entram igualmente as socioculturais, fato que sublinha a construção social da doença.

Segundo David Ingleby (1982), a expressão “construção social das doenças” visa descrever uma interação particular entre fatores sociais, culturais – atitudes, crenças, relações sociais, ideias e as descobertas científicas que permitem a definição e/ou transformação dos significados atribuídos às doenças. No dizer deste autor, afirmar que a doença mental é socialmente construída não equivale a dizer que a doença não existe; não significa negar a realidade dos sintomas ou do sofrimento das pessoas; significa antes que, ao explicar o sofrimento, ao colocar a doença num plano discursivo, o médico ou outros técnicos de saúde podem influenciar a evolução dos sintomas.

Vários outros autores tratam dessa questão e apontam elementos que nos faz repensar, a questão da saúde mental, nessa perspectiva, a exemplo:  Eisenberg (1988) definiu quatro teses principais, no seu argumento sobre a construção social das doenças mentais: 1 – Todos os conceitos científicos são invenções da imaginação; o seu sucesso, que resulta de uma introdução da ordem no caos das aparências, permite que os confundamos facilmente com a realidade que pretendem retratar. 2 – As ciências humanas são reguladas por um paradoxo, na medida em que aquilo que acreditam ser verdade, em relação ao comportamento humano, influencia os comportamentos que pretendem explicar. 3 – A trajetória das doenças é influenciada pelas crenças dos doentes e dos médicos, face à sua evolução e prognóstico. 4 – Os profissionais de saúde, tal como os doentes, são influenciados por papéis que são também socialmente construídos.

Para Quartilho (2001), as concepções de saúde e de doença constituem variáveis socialmente determinadas, que são uma parte da cultura dos povos. O Homem aprende e incorpora conhecimentos, habilidades e experiências sobre a saúde, a doença, a forma de se auto-cuidar/tratar, através de mensagens emitidas pelas mais diversas fontes: tradições, experiências pessoais ou de outrem, dos profissionais de saúde, dos meios de comunicação, mensagens que incorporam não só a nível individual, mas também coletivamente, na família, grupo social, comunidade onde vive e se relaciona.

Nessa medida, sendo a saúde, a doença e a cura construídas social e culturalmente, estas entidades não só variam de sociedade para sociedade, como dentro de uma mesma sociedade encontramos distintas interpretações e diferentes comportamentos face às entidades referidas. Estas entidades evoluem ao longo do processo de socialização, sendo resultado da iteração dos indivíduos/sociedade, de acordo com os sistemas de pensamento dos grupos. A evolução social diz-nos que o reconhecimento da doença (e a sua gravidade) é influenciado por aspectos situacionais, que incluem, por exemplo, os acontecimentos de vida. Os sintomas de doença uma vez instalados no indivíduo proporcionam uma série de alterações no seu ambiente social. No caso da doença mental, o indivíduo transforma-se num elemento passivo, estigmatizado ou abandonado pelos familiares. Assim, o ambiente social interfere com os sintomas e estes por seu lado influenciam o ambiente social.

Nessa medida o conceito da normalidade é extremamente relativo, Do ponto de vista cultural, o que na sociedade é considerado normal, adequado, aceito ou mesmo valorizado em outra sociedade ou em outro momento histórico pode ser considerado anormal, desviante ou patológico. Essa questão acaba por desvelar o poder que a ciência tem de, a partir do diagnóstico fornecido por um especialista, formular o destino de um indivíduo rotulado. Isto pode significar não passar por uma seleção de emprego, perder o pátrio poder sobre os filhos, ser internado em um hospital psiquiátrico e, a partir disto, ter como identidade fundamental a de louco. poder atribuído à ciência e a seus profissionais deve ser questionado na medida em que se baseia num conjunto de conhecimentos bastante polêmicos e incompletos. Além do que, o médico ou psicólogo, como cidadão e representante de uma cultura e de uma sociedade, acabam por patologicizar aspectos do comportamento que se caracterizam muito mais como transgressões de condutas morais (sexuais, por exemplo) que não são considerados desvios em outros momentos históricos ou em outras sociedades: isto demonstra a relatividade do conceito de normal.

Diante dos preconceitos no que se refere ao tratamento do doente mental, seja no que se refere, ao tratamento médico ou social, na medida em que as pessoas passam a olhar de maneira a excluir o individuo que recebe esse diagnostico, ale do que as estruturas físicas que abrigam os doentes mentais não favorecerem nenhuma segurança ou estabilidade para esse individuo, mas que pelo contrario pode até piorar o seu estado, Goffman (1961), em ‘Manicômios, Prisões e Conventos’, a partir de uma análise micros sociológica do Manicômio, revelam parte da dinâmica do Hospital Psiquiátrico, enquanto Instituição Total, onde há toda uma estrutura organizacional, que tem por objetivo o controle, a alienação e separação do indivíduo internado da vida social. Todo este processo de isolamento e controle, nomeado pelo autor de ‘Mortificação do

Eu’, promove uma espécie de desaculturamento, devido à distância das rotinas e transformações culturais ocorridas no mundo externo, gerando dependência da instituição e medo de reinserir-se no convívio social. A prisão/isolamento, assim como as técnicas de controle, passa do aspecto físico para o simbólico, causando verdadeiras mutilações no ser, algumas delas irreversíveis.

É desenvolvida, a Reforma Psiquiátrica que pretende construir um novo estatuto social para o doente mental, que lhe garanta cidadania, o respeito a seus direitos e sua individualidade. Que garante uma maior integridade à vida do doente mental é nessa medida que nasce uma preocupação por parte dos estudiosos nessa área, sobretudo, para com os pacientes dos manicômios. E passa a ser cobrado, iniciativas governamentais na intervenção desses males. O Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), em saúde mental, é um destes espaços estratégicos da reforma e a rede básica de saúde, principalmente a saúde da família, é vista como “o lugar privilegiado de construção de uma nova lógica de atendimento e de relação com os transtornos mentais”. Recomenda-se a equipe interdisciplinar do CAPS realizar “apoio matricial às equipes da atenção básica, isto é, fornece-lhes orientação e supervisão, atender conjuntamente situações mais complexas, realizar visitas domiciliares acompanhadas das equipes da atenção básica, atender casos complexos por solicitação da atenção básica.

Considerações Finais:

Nessa medida o que pode se vê como nítida é a evolução tanto do termo quanto da abordagem em si da saúde mental, que a principio é rodeada de perspectivas religiosas, tanto que os que eram considerados loucos passavam a ser internados em igrejas, para assim conseguir se libertar de um mal, em seguida os médicos são os únicos responsáveis em diagnosticarem a saúde mental de alguém, e é aí que são instituídos os manicômios, que no decorrer dos tempos e a partir de observações de pessoas preocupadas com o fato passam a vê que essas instituições não suprem as necessidades intrínsecas do paciente, e que por vez isso irá prejudicá-lo, passando assim a ser um problema social que requer uma interdisciplinaridade não só entre os campos da ciência, e aí envolve uma participação conjunta de: médicos, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais, entre outras, além de exigir a participação das entidades governamentais, e aí entra a participação do SUS, que acaba sem do essencial na articulação das ciências envolvidas na recuperação, ou no tornar a vida de um doente mental.

Durante séculos as pessoas com sofrimento mental foram afastadas do resto da sociedade, algumas vezes encarcerados, em condições precárias, sem direito a se manifestar na condução de suas vidas. Hoje em dia, as atitudes negativas os afastam da sociedade de maneiras mais sutis, mas com a mesma efetividade. A grande maioria dos portadores de transtorno mental, entretanto, mesmo quando incapacitados para o trabalho, podem ter uma vida normal em muitos outros aspectos e decidir, por si mesmos, o que é melhor para o seu futuro. Em outros momentos, o problema de saúde mental enfrentado pelo beneficiário pode implicar uma interdição parcial de direitos. Em tais casos, o juiz determina que a pessoa esteja apta a exercitar plenamente seus direitos civis, menos alguns que deverá nomear. Infelizmente, a interdição parcial raramente tem sido empregada no Brasil.

É importante destacar que, falar em saúde significa pensar em promoção da saúde mental, que implica pensar o homem como totalidade, isto é, como ser biológico, psicológico e sociológico e, ao mesmo tempo, em todas as condições de vida que visam propiciar-lhe bem-estar físico, mental e social. Nesta perspectiva, significa pensar na pobreza, em determinadas condições de vida pouco propícias à satisfação das necessidades básicas dos indivíduos, e ao mesmo tempo, pensar na violência urbana e no direito à segurança; no sistema educacional, que reproduz a competitividade da nossa sociedade; na desumanização crescente das relações humanas, que levam à "coisificação" do outro e de nós próprios.

E pensar tudo isto significa pensar na superação das condições que desencadeiam ou determinam a loucura. Como cidadãos, é preciso compreender que a saúde mental é, além de uma questão psicológica, uma questão política, e que interessa a todos os que estão comprometidos com a vida.

Sobre o autor:

Kalina de Lima Santos - Granduanda em Psicologia pela Universidade Estadual da Paraíba, Campus I

Referências:

Ana Mercês Bahia Bock, Odair Furtado e Maria de Lourdes Trassi Teixeira. PSICOLOGIAS UMA INTRODUÇÃOAO ESTUDO DE PSICOLOGIA. 13a Ed.— 1999. Ed: Saraiva.

Cartilha Benefício de Prestação Continuada: não abra mão da sua cidadania. Conselho Federal de Psicologia, SRTVN 702 - Ed. Brasília Rádio Center - sala 4024-A

Artigos disponíveis em:
http://reformapsiquiatrica.wordpress.com/2010/01/10/doenca-mental-preconceitos-e-estigmas-por-luis-bethancourt/t

http://www.neurobiologia.org/ex_2009/Microsoft%20Word%20-%2011_Ribas_Fred_et_al_Rev_OK_.pdf